Leczenie hemofilii w Polsce realizowane jest w ramach programów lekowych oraz programu polityki zdrowotnej. – Nieracjonalne jest tolerowanie istnienia tych dwóch ścieżek do realizacji jednego celu, jakim jest leczenie hemofilii i pokrewne skazy krwotoczne – przekonuje dr Artur Fałek.
Wprowadzenie zmiany w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w listopadzie 2022 r. przeniosło ciężar finansowania wielu zadań z budżetu państwa do Narodowego Funduszu Zdrowia. Dotyczyło między innymi leczenia hemofilii. Czy obecna, niezwykle trudna sytuacja finansowa płatnika może wpłynąć na dostęp pacjentów chorych na hemofilię i skazy krwotoczne do leczenia?
Pomińmy już to, iż wprowadzono to ustawą o zawodzie lekarza, niby drobną zmianą w przepisach prawa, natomiast w praktyce spowodowało to przesunięcie dużych środków i znacząco obciążyło budżet Narodowego Funduszu Zdrowia. Bo to, co było kiedyś przedmiotem dotacji czy finansowania bezpośrednio z budżetu państwa, wpadło do zobowiązań NFZ. W tym roku, w planie finansowym, ciągle jeszcze niezatwierdzonym – a fundusz już pracuje nad planem na kolejny rok – to kwota ponad miliarda złotych. To są poważne pieniądze. A chodzi nie tylko o hemofilię, ale też leki, które są stosowane w leczeniu i zapobieganiu AIDS, bo to też jest w gestii NFZ. Oczywiście to pogarsza jego sytuację finansową, tak jak wiele innych kwestii.
Już wielokrotnie wypowiadałem się na ten temat. Twierdzę, iż nasz system jest zbyt biedny, żeby obciążać go dodatkowymi zadaniami. Owszem, można jeszcze dyskutować, czy koszty zakupu leków to jest refundacja. Jednak te zakupy dzieją się poza systemem refundacyjnym, pomijając oczywiście program lekowy, który jest poświęcony dzieciom. W zakresie tego, co ma finansować NFZ, jest także utrzymywanie Agencji Badań Medycznych i Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a przecież to nie są zadania, które powinny być finansowane ze składki zdrowotnej. To są zadania państwa, które powinno te instytucje utrzymywać. Mam duże wątpliwości, czy to składka zdrowotna jest adekwatnym źródłem ich utrzymywania.
Mamy zatem taką sytuację, iż na NFZ, który ma kłopoty finansowe, zostały nałożone dodatkowe zadania. Sytuację pogarsza też obciążenie funduszu finansowaniem dopłat do leków 65+. To są już dodatkowe 3 miliardy złotych. Moim zdaniem nie można w dowolny sposób obciążać go finansowaniem dodatkowych zadań. Co prawda NFZ miał w 2022 r. nadwyżkę finansową, która była efektem „oszczędności” w czasie pandemii, ale te pieniądze zostały błyskawicznie wykorzystane. Dzisiaj te dodatkowe obciążenia dodatkowo pogrążają fundusz.
Jeśli chodzi o pieniądze na hemofilię, moim zdaniem pacjenci nie powinni się niepokoić – są one zabezpieczone. Zostały ujęte w planie finansowym w osobnej „przegródce” i wydaje się, iż jest ich odpowiednio dużo, żeby te zadania zrealizować. Dzieje się to jednak kosztem innych zadań. Jak popatrzymy na plan finansowy funduszu, to mało jest miejsc, w których możemy wskazać, iż coś się poprawiło, czy zwiększono finansowanie, poza POZ i programami lekowymi, na które – po korekcie planu finansowego – zwiększono nakłady.
To oznacza, iż za „kreatywną” księgowość, za obciążanie dodatkowymi zadaniami NFZ bez dodatkowych na to środków cierpi cały system…
To prawda. Można się zastanawiać, o czym już mówiłem, czy koszty leków stosowanych w hemofilii i AIDS to refundacja czy nie, ale decyzje w programach polityki zdrowotnej są podejmowane poza procedurą refundacyjną. Zakładając, iż to są leki i ich koszty refundowane są w całości, możemy to uznać za refundację i część CBR – całkowitego budżetu na refundację. jeżeli tak, to zabezpieczmy finansowo system refundacyjny. Pierwotnie zabezpieczony miał być parytet podziału środków pomiędzy środki przeznaczone na leki i środki na świadczenia. To się nie udało.
Później do tego powracała „Polityka lekowa państwa na lata 2018–2022”, która mówiła o tym, iż będzie przeprowadzona zmiana i iż te środki zostaną ustalone na określonym poziomie. Już tam była mowa, czy ma to być 17 proc., czy 16,5 proc. wydatków na pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych, ale to nie zostało zrealizowane. W związku z tym całkowity budżet na refundację nie został kwotowo określony. Niestety wolniej niż inne kraje asymilujemy nowe terapie lekowe do systemu. Nie rozwijamy tych programów. choćby ten dotyczący hemofilii się nie rozwija. Przecież tam też się pojawiają nowe opcje terapeutyczne, nowe leki, które nie są włączane do programu tak, jakby to było możliwe, gdyby całkowity budżet na refundację był wyższy.
Hemofilia jest finansowana w ramach dwóch ścieżek – programu polityki zdrowotnej i programu lekowego. Jakie są różnice pomiędzy nimi i jak oba rozwiązania wyglądają w praktyce?
Program lekowy tradycyjnie jest bardzo dobrze monitorowany, dokładnie są zlokalizowane i przypisane wydatki na pojedynczego pacjenta. Wiadomo, co w programie mu się należy. Oczywiście pytanie jest też, czy w tym programie lekowym pacjenci otrzymują wszystko, co mogliby otrzymywać. Moim zdaniem nie i wynika to też z tego, iż nie kupujemy wszystkich leków, które są w programie.
Mówimy tu o czynnikach krzepnięcia rekombinowanych, tych nowocześniejszych, ale mamy też czynniki długo działające, które są na pewno bardziej przyjazne chorym, a niestety są rzadziej stosowane. Pacjenci nie muszą sobie tych czynników podawać codziennie.
Toczy się dyskusja, wynikająca z pewnej zaszłości historycznej, na temat podziału pomiędzy programem lekowym i programem polityki zdrowotnej. Kiedyś były plany, a choćby przymiarki, połączenia programu lekowego z programem polityki zdrowotnej. Stworzenia jednego, jednolitego programu. Bez rozstrzygania na razie, co to miało być, czy program lekowy, czy program polityki zdrowotnej. Wydaje się jednak, iż nieracjonalne jest tworzenie dwóch ścieżek albo tolerowanie istnienia tych dwóch ścieżek do realizacji jednego celu. Ponieważ tym celem generalnie jest profilaktyka pierwotna krwawień, zabezpieczenie czynników na wypadek, gdyby to krwawienie wystąpiło, zabezpieczenie ich w domu, w ośrodkach specjalistycznych, przygotowanie czy zabezpieczenie czynników krzepnięcia do zabiegów operacyjnych.
To są zadania, które są realizowane w różny sposób – od dostaw domowych po tworzenie zapasów leków w regionalnych centrach krwiodawstwa i w ośrodkach, które zajmują się leczeniem hemofilii i leczeniem pacjentów chorych na hemofilię. Natomiast granicą tak naprawdę jest wiek chorego. O ile kiedyś, kiedy powstawał ten program, zróżnicowanie poziomu zabezpieczenia pacjentów można było wytłumaczyć tym, że łatwiej było wydatkować czy zadysponować pieniądze na dzieci, stworzyć dla nich program, to teraz on trwa już tak długo, iż osiągnęły pełnoletność. I kiedy spada odpowiednia kartka z kalendarza nagle te „dzieci”, które stają się dorosłymi, wchodzą do innego programu, który już ich w taki sposób jak poprzednio nie zabezpiecza.
Cały czas istotna jest też kwestia zakupów czynników krzepnięcia. To są żmudne procedury przetargowe, trwające bardzo długo, mające swoją inercję. Te długie, procedury, w tym odwoławcze, prowadzą do tego, iż nie zawsze udaje się zabezpieczyć wszystkie produkty w sposób choćby taki, jaki jest opisywany w programie. I tutaj, mimo iż program lekowy dla dzieci przewiduje stosowanie czynników długo działających, to tych czynników nie ma. Wystarczy spojrzeć na sprawozdanie funduszu z refundacji leków w programach, gdzie nie znajdziemy czynników długo działających, choć teoretycznie powinny być dostępne. Mimo iż znajdują się w wykazie leków refundowanych, to w praktyce nie zostały zakupione.
Myślę, iż dobrze byłoby się zastanowić się, czy nie nadeszła pora, żeby iść zgodnie z wytycznymi w kierunku profilaktyki zapobiegania krwawieniom, żeby one nie wystąpiły choćby w przypadku urazu. Do tego oczywiście są potrzebne, zawarte w Narodowym Programie Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne, takie działania, które zmierzają do zbadania liczby leków stosowanych przez poszczególnych pacjentów, żebyśmy wiedzieli, ile zużywają ich faktycznie w obecnej formule programu – po to, by ocenić i oszacować, jakie środki będą na to potrzebne. Warto zastanowić się nad zunifikowaniem programu, podciągnięciem go w górę, w kierunku nowocześniejszych czy zalecanych form profilaktyki leczenia i włączania nowych opcji terapeutycznych, bo one się pojawiają. W perspektywie, przecież będziemy mieli w hemofilii terapię genową. Na to nie jesteśmy przygotowani.
Dyskusja o inercji systemu i o braku zdolności asymilowania do niego nowych technologii trwa od dawna. Pamiętam, iż rozmawiano o tym podczas Forum w Krynicy jeszcze w 2018 roku. Technologie, o których wówczas dyskutowaliśmy, są już w systemie, ale dobrych parę lat zajęło, zanim system uporał się ze sposobem ich finansowania i stały się dostępne dla pacjentów.
Z punktu widzenia eksperta – co jest korzystniejszym rozwiązaniem w przypadku leczenia pacjentów z hemofilią, którzy potrzebują stałego dostępu do profilaktyki krwawień?
Na pewno jest to profilaktyka pierwotna krwawień – tak, jak to zapisano w programie lekowym. Powinniśmy tak zabezpieczyć pacjentów, żeby u nich krwawienia nie występowały, ponieważ są to wylewy do stawów, do różnych narządów, powodujące ogromne spustoszenie w organizmie. Musimy dążyć do tego, żeby dzieci nie miały tych wylewów. Najmłodsi są zabezpieczeni, ale oni wyrastają. Rozszerzajmy zatem tę profilaktykę na osoby starsze. Na te, które od początku korzystały z profilaktyki pierwotnej.
Kolejnym punktem jest praktyczny dostęp do czynników rekombinowanych o przedłużonym działaniu. Formalny już jest, ale z tego kilka wynika. Nie powinno być tak, iż mamy deklarację blankietową, iż świadczenie gwarantowane jest opisane, natomiast w praktyce ono nie działa.
W jakim kierunku powinien rozwijać się system leczenia hemofilii? Jakie rozwiązania w pana opinii sprawdzą się najlepiej? Z jakich doświadczeń innych systemów możemy skorzystać?
Mamy już całkiem duże i wieloletnie własne doświadczenia. Myślę, iż powinniśmy śmielej pójść w kierunku istniejących wytycznych i profilaktyki, zastanowić się nad ich formułą. Byłem przy samym początku tworzenia programów lekowych, które zastępowały indywidualne decyzje dyrektorów kas chorych, którzy decydowali o tym, czy komuś można refundować jakiś lek. Programy zostały stworzone po to, żeby ujednolicić system, zapewnić równy dostęp do świadczeń. Z drugiej jednak strony programy lekowe miały być formą przejściową, która miała posłużyć do zidentyfikowania populacji, która jest beneficjentem tego leczenia i oceny kosztów.
W przypadku dzieci udało się to zrealizować. W przypadku programów polityki zdrowotnej będziemy taką informację mieli, potrzebne jest zebranie danych z programu i ocena. Wtedy będzie moment, żeby to ujednolicić, stworzyć jeden program. Ja wcale nie jestem przekonany, że to musi być program lekowy.
To oznacza, iż ciągle obecnie jesteśmy na etapie tymczasowego rozwiązania…
Tak. Mamy dwie ścieżki zaopatrywania pacjentów, w których granicą jest ich wiek. Tak być nie powinno. Dzieci, które stały się osobami dorosłymi, wychodzą z ram programu, tracą dostęp do świadczeń, które kiedyś miały, a przecież powinny mieć zapewnioną kontynuację leczenia. W miarę możliwości powinniśmy rozwijać ten system i zwiększać w nim dostępność, poziom i jakość zabezpieczenia osób dorosłych.
W całym programie powinniśmy myśleć też o nowocześniejszych terapiach, które są mniej uciążliwe dla pacjentów. Na pewno są przez nich preferowane, bo każdy woli robić sobie zastrzyk rzadziej niż raz dziennie.
Nowe terapie są niestety kosztowniejsze…
To jest problem, zwłaszcza w systemie, który cierpi na niedobór środków. Mamy tutaj jednak różne możliwości. Mamy ścieżkę negocjacyjną, narzędzia dzielenia ryzyka, które są też wykorzystywane w programie. Mamy też przetargi, które są organizowane na te czynniki. Wykorzystajmy te doświadczenia i połączmy te wszystkie elementy, umiejętnie też wykorzystajmy narzędzia, które obniżają koszty terapii. Musimy się z tym zmierzyć, bo lepsze jest wrogiem dobrego, a może się okazać, iż z punktu widzenia pacjenta i systemu może nie być droższe. Medycyna się rozwija i to, co było dobre i było najnowszym osiągnięciem 20 lat temu, nie jest już w dzisiejszych czasach taką samą wartością.
