Tekst Stanisława Maksymowicza, eksperta Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego do spraw zdrowia, adiunkta w Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, doktora socjologii, członka Polskiego Towarzystwa Socjologicznego, badacza jakości życia i funkcjonowania chorych na choroby neurodegeneracyjne, zachowań zdrowotnych i komunikacji:
W raporcie Najwyższej Izby Kontroli o opiece nad pacjentkami w przypadku poronień i martwych urodzeń, opublikowanym 9 lutego 2021 r.1, rysuje się ponury obraz poronieniu. Kontrolerzy stwierdzili, iż kobietom, które straciły dziecko, nie zapewniono w szpitalach prawidłowej i wystarczającej opieki. – Winna jest wadliwa organizacja procesu udzielania świadczeń oraz nieprzestrzeganie obowiązujących uregulowań, w tym standardów opieki okołoporodowej – podkreślono.
Kobiety po stracie dziecka były traktowane czysto technicznie – udzielano im pomocy medycznej, nie zapewniając jednak wsparcia w obszarze emocjonalnym i społecznym. Negatywnie oceniono też aspekt komunikacji z matkami zmarłych dzieci, który nie podlegał szkoleniom wśród personelu.
– Najczęstszym problemem zgłaszanym przez kobiety był brak empatii podczas rozmów personelu medycznego z kobietą. Brak umiejętności komunikacji z osobą w bardzo trudnej, skrajnej sytuacji życiowej. Kobiety zwracają uwagę na postawę personelu medycznego, którą często określają jako nieuprzejmą, arogancką, oziębłą i ignorującą. Wiele kobiet opisywało sytuacje, w których personel medyczny podnosił na nie głos w sytuacji, w której dopytywały o swój stan lub płakały – raportowała prezes Fundacji Rodzić po Ludzku Joanna Pietrusiewicz, cytowana w raporcie izby.
Problem opieki okołoporodowej i jej dehumanizacji podnoszony był już wielokrotnie – między innymi przez Fundację Rodzić po Ludzku. Niestety, konsekwencją takiego stanu rzeczy były dla kobiet, które poroniły, liczne komplikacje natury psychologicznej i społecznej, z wycofaniem się z dalszej decyzji o rodzicielstwie włącznie.
Choroby jatrogenne
Jatrogenia (od łac. iatros oznaczającego lekarza i genesis – pochodzenie) to błędy medyczne szkodzące pacjentowi. Towarzyszą nam od zawsze, bo należą do natury ludzkiej.
„To Err is Human”2 (w wolnym tłumaczeniu – popełnianie błędów należy do natury człowieka) to tytuł ważnego studium naukowego poświęconego temu problemowi. Prawie 100 tys.3 ludzi umiera rocznie w USA z powodu chorób jatrogennych, czyli właśnie błędów personelu medycznego. Problemem nie jest to, iż źli ludzie pracują w służbie zdrowia, ale fakt, iż dobrzy ludzie pracują w złych systemach, które należy uczynić bezpieczniejszymi.
Nierozwiązany problem medycyny wydaje się narastać. Paradoksalnie, u jego źródeł leży rozwój medycyny, która zbliżając się coraz bardziej do nauki ścisłej, odchodzi od swoich hipokratejskich korzeni medycyny holistycznej.
Skupienie się na objawach choroby, nie na pacjencie, błędy w komunikacji, egoizm instytucji publicznych, obciążenie czasowe przy wypełnianiu rejestrów medycznych, brak czasu, kolejki – to choroby, które toczą wszystkie współczesne systemy ochrony zdrowia, stanowiąc fundament tzw. paradygmatu biomedycznego, traktującego ciało człowieka jako zepsutą maszynę.
Tymczasem to właśnie model biomedyczny i wynikające m.in. z niego błędy w komunikacji są źródłem wspomnianych wcześniej niezliczonych błędów. Według danych Joint Commission International, choćby 80 proc. poważnych błędów medycznych wiąże się z nieporozumieniami między personelem medycznym, szczególnie w sytuacji przekazywania sobie pacjenta.
Epidemia wypalenia
Skutkiem dehumanizacji medycyny jest też potężny problem wypalenia zawodowego kadr medycznych. Wynika to z faktu, iż czysto techniczna medycyna redukuje kontakt i relację z pacjentem do minimum. Lekarz staje się więc technikiem ciała, każdego dnia wykonującym pracę w anonimowym otoczeniu „zepsutych ludzi”. Szerszy kontekst leczenia, emocje, różnice kulturowe i zwyczajne ludzkie relacje zostają na marginesie leczenia. W efekcie praca personelu medycznego staje się szablonowa, nużąca i, przy rosnącym braku poczucia ogólnego sensu wykonywanych zadań, bardziej stresująca.
Wypalenie zawodowe zdiagnozowane zostało w latach 70. XX wieku właśnie wśród pracowników sektora zdrowia. Herbert Freudenberger4 wypalenie opisał jako „nadmierne zapotrzebowanie na energię, siłę lub zasoby”, któremu towarzyszą „złe samopoczucie, zmęczenie, frustracja, cynizm i nieskuteczność” podczas pracy.
W artykule „Physician burnout: a global crisis” w „The Lancet”5 opublikowano dane dotyczące wypalenia wśród lekarzy. Według badania, w 2018 r. 78 proc. lekarzy w USA doświadczyło wypalenia zawodowego, o 4 proc. więcej niż w 2016 r. Ponadto, 80 proc. lekarzy w Wielkiej Brytanii w 2019 r. zostało włączonych do grupy ryzyka wypalenia zawodowego. Najbardziej zagrożeni byli młodsi lekarze i lekarze rodzinni. Skutkami wypalenia były zarówno problemy związane z depresją, jak i samobójstwa.
Wypalenie zawodowe w środowisku medycznym obrazuje kryzys zdrowia publicznego, który dotyka kraje o wysokich dochodach. Podnosi również pytanie o dobrostan zarówno personelu, jak i bezpieczeństwo pacjentów.
Przyjaźń z pacjentem
Wypalenie zawodowe ściśle wiąże się z komunikacją lekarza z pacjentem. Dzięki niej pacjent przestaje być tylko zepsutym mechanizmem, który naprawia mechanik ciała – lekarz. Pozostając podmiotem leczenia, staje się sensem pracy personelu medycznego. W efekcie leczenie przynosi satysfakcję nie tylko czysto zawodową, ale i personalną. Na problem ten zwrócił uwagę już w latach 70. XX wieku lekarz Thomas McKeown. Uważał za fałszywe takie przeświadczenie o podstawach medycyny, iż leczenie zależy wyłącznie od wewnętrznej ingerencji w ciało człowieka, które należy traktować jak niedomagającą maszynę.
W czasie zajęć z komunikacji medycznej przerabiamy ze studentami scenariusz, w którym trzeba wybrać najlepsze drogi postępowania w stosunku do kobiety odmawiającej pobrania krwi z powodu strachu przed igłą. Niektórzy studenci proponują powiedzieć pacjentce, iż umrze, jeżeli nie zostanie wykonana pełna diagnostyka. Ta odpowiedź, oczywiście nieprawidłowa, pada często. Bo przecież trzeba wykonać swoją pracę. Niektórzy sugerują też, iż w takiej sytuacji trzeba wypisać pacjenta, byle zadbać o papiery – żeby podpisał oświadczenie, iż odmawia leczenia.
Prostowanie takich błędów już na początku edukacji jest oczywiście niezwykle trudne. Niewątpliwie nie każdy człowiek nadaje się do opieki nad cierpiącą osobą. Nie każdy też student medycyny ma kompetencje społeczne i psychologiczne, by zająć się cierpieniem i wykazać empatią, która jest konieczna w wielu sytuacjach. Kursy komunikacji, rozmowa o empatii pomagają studentom kierunków medycznych wziąć na chwilę oddech między zajęciami i zastanowić się nad potrzebą utrzymywania odpowiednich relacji z pacjentami.
Jak oszacowano, każdy lekarz w czasie swojej pracy przeprowadzi około 200 tys. rozmów z chorymi. Śmiało można powiedzieć, iż to zawód w dużej mierze oparty właśnie na komunikowaniu się, interakcji twarzą w twarz i to w szczególnie trudnych dla pacjenta okolicznościach. Niestety, w toku specjalizacji, często dobre wzorce z uczelni zastępuje rutyna. Z leczenia opartego o bliskość i jakość relacji zostaje instrukcja obsługi pacjenta i sterta dokumentów do wypełnienia.
Docent Alicja Maksymowicz, nauczycielka kilku pokoleń pielęgniarek, w swoich ostatnich pracach zwraca uwagę na problem degradacji etosu pielęgniarskiego. Przypomina, iż podkreślana dziś empatia to nic innego, jak przyjaźń, którą personel medyczny powinien obdarzać pacjenta – przyjaźń ta jest konieczna, by dobrze wykonywać powierzoną służbę. Co z tego zostało? Często oburzenie, iż nie ma już służby, jest zawód jak każdy inny. Kłamstwem byłoby jednak stwierdzenie, iż jeszcze pokolenie temu było lepiej, a to młodzi mają takie zdehumanizowane podejście. Medycyna ulegała wielu zmianom. Im bardziej stawała się dostępna i masowa, tym chętniej zaczęła szukać technik, które ułatwiłyby jej penetrowanie populacji. Przyjaźń medyczną zastąpiły wyuczone protokoły empatii, partnerską relację – ustandaryzowany wywiad.
Pandemia koronawirusa tylko wzmocniła te negatywne trendy. Między pacjentami a personelem pojawiło się nowe, straszne i nierozpoznane zagrożenie, którego nosicielami mogą być w poczuciu wielu pacjentów właśnie medycy. Dzieje się to przy rosnącym braku zaufania do lekarzy. W badaniu European Trusted Brands6 z 2016 roku lekarzom ufało 43 proc. Polaków, kilka lat wcześniej było to 73 proc., a średnia w UE wynosi 78 proc.. W czasie epidemii nieufność zaczęła zmieniać się w agresję. I choć syndromy braku zaufania, a może choćby zazdrości wobec tej coraz lepiej zarabiającej grupy zawodowej widoczne były już pod koniec lat 90. XX wieku, słynne z tych lat „pokaż, lekarzu, co masz w garażu” zamieniło się dziś w „lekarzu, zamieszkaj w garażu”. Ten obraźliwy slogan pojawił się w relacji jednego z pracowników ochrony zdrowia w czasie pandemii.
Recepta na dehumanizację
Czy jest lek na te problemy? Dyskusje wokół niedomagań systemów ochrony zdrowia skupiają się zwykle na zagadnieniach związanych z rozliczaniem świadczeń, redukowaniem kolejek i innych kwestiach dotyczących ekonomicznie traktowanego systemu ochrony zdrowia. Słowo „służba” straciło na wartości i jest dziś niechętnie stosowane przez lekarzy. Ale przez cały czas profesja medyczna należy do zawodów zaufania publicznego. I to się gwałtownie nie zmieni, bo przez cały czas chory i cierpiący człowiek powierza się tym, którzy mogą go uratować. Dlatego dyskusje nad etosem medycznym – lekarzy, pielęgniarek i innych zawodów medycznych – powinny stać się nie tylko ciekawostką podejmowaną przez nielicznych, ale również poważnie rozważanym tematem. Ma on silny wpływ na realne wskaźniki leczenia, a także zdrowie oraz jakość życia tych, którym powierzamy nasze życie.
Możemy przeciwdziałać problemom wynikającym z biomedycznego charakteru współczesnej medycyny. Chociażby przez realne przestrzeganie i kontrolowanie – patrz raporty NIK i Fundacji Rodzić po Ludzku – standardów dotyczących opieki nad pacjentem. Kolejnym rozwiązaniem są kursy z komunikacji medycznej, prowadzone już na etapie studiów medycznych, ale także w toku specjalizacji oraz po jej uzyskaniu, w ramach podnoszenia kompetencji. Dodajmy do tego metody komunikacyjne (na przykład komunikacji w zespołach medycznych, przy przekazywaniu pacjenta, informowaniu o niepomyślnym rokowaniu itp.), które byłyby wprowadzane w ramach funkcjonowania oddziałów, a ich efekty powinny podlegać weryfikacji7.
Innym pomysłem, wywołującym kontrowersje, jest interwencja jeszcze na etapie rekrutacji na studia medyczne. Aktualnie podstawą otrzymania miejsca na uczelni medycznej jest znakomity wynik z matury z przedmiotów ścisłych i przyrodniczych. Nie ma już rozmowy kwalifikacyjnej, która pozwoliłaby na stwierdzenie, czy dana osoba w ogóle nadaje się do tego, żeby opiekować się cierpiącą osobą. Dlatego temat testów osobowościowych dla kandydatów na studia medyczne ciągle wraca. Nie jest to oczywiście łatwy temat do dyskusji. Ale powinniśmy rozważyć konieczność takich rozmów, przynajmniej na etapie uzyskiwania specjalizacji – różne bowiem kompetencje psychologiczne potrzebne są różnym specjalistom medycznym.
Lekarz powinien być mistrzem w swoim fachu, rzemieślnikiem najwyższej próby. Ale to nie wystarczy, by dobrze leczyć w sensie psychicznym i społecznym. Lekarze muszą być też wyposażeni w empatię, mieć poczucie sensu w pomocy chorym, być chętni do rozmowy, choćby jeżeli ta wykracza poza standardową procedurę medyczną. Dzięki pozytywnej zmianie w kulturze leczenia zyskaliby nie tylko pacjenci, ale także pracownicy medyczni, bo oddaliłaby się groźba wypalenia zawodowego.
Przypisy:
1. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/poronienia-i-martwe-urodzenia-opieka-nad-pacjentkami.html.
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182.
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1117251.
4. https://spssi.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1540-4560.1974.tb00706.x.
5. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31573-9/fulltext.
6. https://gazetalekarska.pl/?p=25297.
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43663/.
Materiał w „Menedżerze Zdrowia” publikujemy za zgodą i dzięki uprzejmości Klubu Jagiellońskiego.
