Laboratoryjna porada diagnostyczna, możliwość zlecania badań uzupełniających, większy udział diagnostów w profilaktyce i stworzenie Departamentu Medycyny Laboratoryjnej w Ministerstwie Zdrowia – to najważniejsze rekomendacje zmian systemowych opracowane przez Krajową Izbę Diagnostów Laboratoryjnych. Rozmawiamy o nich z dr n. med. Moniką Pintal-Ślimak, prezeską KIDL
Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych przedstawiła minister zdrowia Jolancie Sobierańskiej-Grendzie 10 rekomendacji zmian systemowych w obszarze medycyny laboratoryjnej. Czy to zupełnie nowe postulaty, czy raczej konsekwentne przypominanie o potrzebnych rozwiązaniach?
Zdecydowanie nie są to nowe postulaty; składaliśmy je poprzednim ministrom zdrowia, których w czasie mojej kadencji było ich już pięciu. Rekomendacje są efektem wieloletnich doświadczeń naszego środowiska i przekonania, iż proponowane rozwiązania realnie usprawniłyby funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia. Najważniejsze jest jednak to, iż wszystkie nasze propozycje są rozwiązaniami propacjenckimi. Chcemy lepiej wykorzystać wiedzę, kompetencje i doświadczenie diagnostów laboratoryjnych – zawodu medycznego przygotowanego do interpretacji wyników badań laboratoryjnych i wspierania procesu diagnostycznego.
Jednym z najważniejszych postulatów jest laboratoryjna porada diagnostyczna. Na czym miałaby polegać?
To znacznie szersza koncepcja niż samo omówienie wyniku badania z pacjentem. Diagnosta laboratoryjny, który analizuje wyniki badań, dysponuje wiedzą pozwalającą ocenić, czy wskazują one na zaburzenia funkcjonowania określonych narządów lub układów. Naszą rolą nie byłoby stawianie diagnozy ani podejmowanie decyzji terapeutycznych – to pozostaje wyłączną kompetencją lekarza. Moglibyśmy natomiast wskazać, iż na podstawie uzyskanych wyników warto rozszerzyć diagnostykę o kolejne badania, dzięki którym lekarz otrzyma pełniejszy obraz sytuacji klinicznej pacjenta.
Dobrym przykładem jest badanie TSH. Bardzo często pacjent wykonuje wyłącznie to jedno oznaczenie. Tymczasem już na etapie laboratorium możemy stwierdzić, iż warto rozszerzyć diagnostykę o oznaczenie hormonów tarczycy czy przeciwciał przeciwtarczycowych. Dzięki temu lekarz podczas jednej wizyty dysponowałby kompletem wyników i mógłby od razu podejmować kolejne decyzje diagnostyczne. Pacjent nie musiałby wracać po skierowanie na następne badania ani ponownie zgłaszać się do punktu pobrań.
Co skróciłoby ścieżkę diagnostyczną, ograniczyło liczbę wizyt i przyśpieszyło rozpoczęcie adekwatnego leczenia.
Jak najbardziej. Mimo to pojawiają się głosy, iż mogłoby to oznaczać wykonywanie większej liczby badań i wzrost kosztów systemu. Ten argument nie znajduje potwierdzenia w doświadczeniach innych krajów. Badania prowadzone na świecie pokazują, iż problemem jest nie tyle liczba wykonywanych badań, ile ich niewłaściwy dobór.
Nie chodzi o to, aby wykonywać więcej badań, ale aby wykonywać adekwatne badania we adekwatnym czasie. Dzięki wiedzy diagnostów laboratoryjnych można uniknąć zarówno zbyt wąskiej diagnostyki, jak i niepotrzebnego powtarzania oznaczeń. W szpitalach bardzo często obserwujemy sytuacje, gdy pewne parametry zlecane są zbyt często, mimo iż – ze względu na swój metabolizm czy rytm dobowy – ich ponowne oznaczenie po kilku godzinach nie wnosi żadnej nowej informacji. Diagnosta laboratoryjny potrafi to ocenić i może wskazać, kiedy wykonanie kolejnego badania rzeczywiście ma uzasadnienie, a kiedy nie. Laboratoryjna porada diagnostyczna może więc ograniczać zarówno niedodiagnozowanie pacjentów, jak i nadmierne zlecanie badań.
Czy dziś diagnosta laboratoryjny może udzielać takich porad?
W praktyce dzieje się to każdego dnia. Diagności bardzo często konsultują wyniki z lekarzami czy przekazują pacjentom informacje dotyczące wykonywanych badań. Chcielibyśmy jednak, aby możliwość udzielania laboratoryjnej porady diagnostycznej została jednoznacznie uregulowana prawnie. Co ważne, w tej chwili nie oczekujemy nawet, aby było to dodatkowo finansowane. Zależy nam przede wszystkim na stworzeniu odpowiednich ram prawnych, które pozwolą w pełni wykorzystywać kompetencje diagnostów laboratoryjnych.
Niestety, czasem spotykamy się z obawami części środowiska lekarskiego, iż diagności chcieliby przejmować kompetencje lekarzy. Zupełnie nie o to chodzi. Nie chcemy diagnozować ani leczyć pacjentów, tylko wspierać proces diagnostyczny, wykorzystując wiedzę, którą zdobywamy podczas pięcioletnich studiów medycznych oraz wieloletniej praktyki zawodowej.
Chciałabym przy tym podkreślić, iż Rada Organizacji Pacjenckich działająca przy ministrze zdrowia przyjęła już uchwałę popierającą wprowadzenie laboratoryjnej porady diagnostycznej. To dla nas sygnał, iż pacjenci rozumieją, na czym polega nasza propozycja i dostrzegają jej potencjalne korzyści. Naszym celem od początku było stworzenie rozwiązania, które skróci ścieżkę diagnostyczną, pozwoli lepiej wykorzystać kompetencje diagnostów i przede wszystkim ułatwi szybsze uzyskanie adekwatnej diagnozy.
Jednym z postulatów KIDL jest utworzenie Departamentu Medycyny Laboratoryjnej w Ministerstwie Zdrowia.
Rozwój medycyny laboratoryjnej jest dziś niezwykle dynamiczny, a zakres tej dziedziny stale się poszerza. Trudno oczekiwać od urzędników, aby byli ekspertami we wszystkich obszarach medycyny. Dlatego potrzebne jest miejsce, w którym osoby reprezentujące nasze środowisko mogłyby wspólnie z administracją publiczną wypracowywać najlepsze rozwiązania systemowe. Korzystałby na tym przede wszystkim pacjent. Warto przy tym podkreślić, iż podobne rozwiązania były już stosowane; kiedy funkcjonował Departament Pielęgniarek i Położnych, udało się wprowadzić wiele korzystnych zmian dla tej grupy zawodowej, a pośrednio również dla pacjentów.
Dziś często cała dyskusja o ochronie zdrowia koncentruje się wyłącznie na lekarzach. Tymczasem na dziesięciu przedstawicieli zawodów medycznych jedynie trzech to lekarze. Pozostali to m.in. pielęgniarki, położne, diagności laboratoryjni, farmaceuci, fizjoterapeuci, ratownicy medyczni. Bez współpracy wszystkich tych zawodów nowoczesny system ochrony zdrowia nie będzie działał sprawnie.
W rekomendacjach pojawia się także postulat zapewnienia jednolitych standardów jakości badań laboratoryjnych, w tym badań wykonywanych w modelu POCT (Point of Care Testing). Dlaczego jest to tak ważne?
Mówimy o badaniach z użyciem szybkich testów diagnostycznych. w tej chwili ich wykonywanie jest uregulowane w odniesieniu do lecznictwa szpitalnego, natomiast poza szpitalami, np. w POZ, takich jednolitych zasad już nie ma.
Jakość tych badań musi podlegać nadzorowi. Choć często są to badania przesiewowe, mają ogromne znaczenie dla dalszych decyzji diagnostycznych. Państwo finansuje zakup części testów, chociażby w kierunku COVID-19 czy RSV dla POZ, dlatego musimy mieć pewność, iż są one odpowiedniej jakości i rzeczywiście mają wartość diagnostyczną. o ile wynik takiego badania wymaga potwierdzenia, powinien zostać zweryfikowany metodą laboratoryjną. W szpitalach te procedury są jasno określone, natomiast poza nimi przez cały czas istnieje obszar wymagający uporządkowania.
Dużo miejsca w rekomendacjach poświęcamy również profilaktyce. Chcemy znacznie lepiej wykorzystywać potencjał diagnostów laboratoryjnych oraz samych badań laboratoryjnych na wszystkich poziomach profilaktyki – od profilaktyki pierwotnej po wtórną i trzeciorzędową. Niestety, badania laboratoryjne wciąż nie są wykorzystywane w takim stopniu, w jakim mogłyby być. A przecież dysponujemy zarówno badaniami naukowymi, jak i analizami ekonomicznymi pokazującymi, iż odpowiednio zaplanowana diagnostyka laboratoryjna jest rozwiązaniem bardzo efektywnym kosztowo. Mówimy więc nie tylko o poprawie jakości opieki nad pacjentem, ale również o racjonalnym gospodarowaniu środkami publicznymi.
Ile mogłoby kosztować wdrożenie proponowanych przez KIDL rekomendacji?
Nie prowadziliśmy szczegółowych analiz. Warto natomiast podkreślić, iż wprowadzenie laboratoryjnej porady diagnostycznej nie oznaczałoby dodatkowych kosztów dla płatnika. Nie oczekujemy tworzenia nowego, odrębnie finansowanego świadczenia – zależy nam przede wszystkim na zmianach legislacyjnych, które umożliwią pełniejsze wykorzystanie kompetencji diagnostów.
Jeżeli chodzi o profilaktykę, dysponujemy natomiast opracowaniami pokazującymi, jakie oszczędności mogłoby przynieść szersze wykorzystanie badań laboratoryjnych. Już w 2017 roku powstał raport analizujący efektywność ekonomiczną takich rozwiązań. Pokazywał on, iż wcześniejsze wykrywanie chorób dzięki odpowiednio dobranym badaniom przekłada się na znaczące oszczędności dla systemu w perspektywie kolejnych lat. To bardzo ważne, bo często patrzymy wyłącznie na koszt wykonania badania, zapominając o kosztach późniejszego leczenia zaawansowanej choroby.
Dobrym przykładem jest badanie UACR, czyli oznaczenie stosunku albuminy do kreatyniny w moczu. To proste badanie pozwala wykryć uszkodzenie nerek choćby kilkanaście lat przed koniecznością dializoterapii. o ile odpowiednio wcześnie wykryjemy nieprawidłowości i wdrożymy adekwatne postępowanie, możemy znacząco opóźnić rozwój choroby. Skorzysta na tym przede wszystkim pacjent, ale również cały system ochrony zdrowia, ponieważ leczenie zaawansowanej niewydolności nerek jest wielokrotnie droższe niż działania profilaktyczne. To doskonały przykład pokazujący, iż dobrze zaplanowana diagnostyka laboratoryjna nie jest kosztem, ale inwestycją.
Chciałabym poruszyć jeszcze jedną kwestię, która często pojawia się w rozmowach z diagnostami laboratoryjnymi. Wielu z nich zwraca uwagę, iż lekarze POZ nie mogą zlecać wszystkich badań, które byłyby pacjentom potrzebne. Czy pani zdaniem ten katalog powinien zostać rozszerzony?
Moim zdaniem badania laboratoryjne powinny przede wszystkim być odrębnie finansowane, a pacjent w POZ powinien mieć do nich szerszy dostęp. Nie chodzi wyłącznie o rozszerzenie katalogu badań, ale także o lepsze wykorzystanie możliwości, które już istnieją. Wielu pacjentów nie wie, jakie badania przysługują im bezpłatnie w ramach POZ. Tymczasem ich zakres wcale nie jest mały. Być może warto szerzej informować pacjentów o ich prawach. Część badań można zlecać również w ramach tzw. budżetów powierzonych, jednak nie wszystkie placówki wykorzystują te możliwości. Z drugiej strony trzeba pamiętać, iż lekarz POZ gospodaruje określonym budżetem i każde zlecone badanie wpływa na jego wykorzystanie. To również ma znaczenie dla praktyki funkcjonowania systemu.
Natomiast kilka osób ma świadomość, iż badania laboratoryjne można wykonywać komercyjnie również w laboratoriach szpitalnych. Większość szpitali posiada własne cenniki i świadczy takie usługi. Warto z tego korzystać. Nie chodzi o ocenianie jakości laboratoriów komercyjnych, ale o zwrócenie uwagi na tzw. fazę przedlaboratoryjną, w której powstaje największa liczba błędów. Im krótszy czas od pobrania materiału do wykonania badania, tym mniejsze ryzyko ich wystąpienia. W laboratorium szpitalnym materiał trafia do analizy praktycznie od razu, bez długiego transportu i dodatkowych etapów logistycznych, co zwiększa wiarygodność wyniku. Dodatkowym atutem jest większa dostępność – wiele laboratoriów szpitalnych wykonuje badania również w weekendy.
Rekomendacje, o których rozmawiamy, zostały przekazane minister zdrowia. Co dalej?
Jesteśmy w stałym dialogu z Ministerstwem Zdrowia i liczymy, iż nasze postulaty będą stopniowo wdrażane. Już teraz prowadzimy intensywne rozmowy dotyczące ustawy o badaniach genetycznych, która jest jednym z naszych priorytetów. Prace nad tymi przepisami realizowane są w Polsce od 2011 roku. Dziś jesteśmy już na bardzo zaawansowanym etapie i widzimy dużą otwartość ze strony resortu zdrowia. To niezwykle ważna ustawa, ponieważ będzie regulowała m.in. kwestie bezpieczeństwa danych genomowych Polaków. W prace zaangażowani są diagności laboratoryjni, lekarze genetycy kliniczni, prawnicy oraz etycy. Wierzymy, iż uda się je niedługo zakończyć i stworzyć nowoczesne regulacje odpowiadające współczesnym wyzwaniom.
Równolegle będziemy kontynuować rozmowy dotyczące pozostałych rekomendacji. Wierzę, iż uda się przekonać decydentów, iż pełniejsze wykorzystanie kompetencji diagnostów laboratoryjnych przyniesie korzyści całemu systemowi ochrony zdrowia, a przede wszystkim pacjentom.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
