Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Małeckim, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego i Oddziału Klinicznego Diabetologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, prorektorem UJ ds. Collegium Medicum
Już kilkakrotnie spotkałam się z określeniem „diabetologia predykcyjna”. Czy pod tym pojęciem kryje się coś innego niż prewencja? jeżeli tak, to czym różnią się działania predykcyjne od działań prewencyjnych w cukrzycy?
Oczywiście można mnożyć terminy, które w gruncie rzeczy dotyczą tych samych lub zbliżonych zagadnień, nie tylko w przypadku cukrzycy. I tak należy patrzeć na predykcję i prewencję w tej chorobie. O działaniach prewencyjnych w cukrzycy mówimy od lat i chodzi tu przede wszystkim o zapobieganie jej powikłaniom, bo prewencja w cukrzycy oznacza takie postępowanie, które będzie chronić przed jej wystąpieniem lub jej negatywnymi konsekwencjami. Natomiast predykcja polega na przewidywaniu, prognozowaniu zdarzeń, do których może dojść, w oparciu o naukowe przesłanki. W przypadku cukrzycy sprowadza się przede wszystkim do przewidywania czynników ryzyka, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo jej wystąpienia lub jej powikłań. Pozwala na wczesną interwencję i personalizację opieki. Jak więc widać, te pojęcia są ze sobą ściśle związane.
„Diabetologia predykcyjna to rewolucja” – usłyszałam od jednego z ekspertów. To prawda?
Prawda w tym sensie, iż mamy coraz więcej możliwości, narzędzi, żeby podejmować prewencję cukrzycy na coraz wcześniejszych etapach, prognozować jej przebieg, precyzyjniej określać fenotypy, przewidywać różne ryzyka, co z pewnością będzie się przekładać na skuteczniejsze terapie. Dzięki temu chorzy z cukrzycą mogą mieć życie bezpieczne i dobrej jakości w takim samym stopniu jak osoby bez cukrzycy.
Przykładem wczesnej prewencji cukrzycy typu 1, co do tej pory było niemożliwe, jest pojawienie się pierwszego preparatu, który opóźnia przejście ze stadium przedklinicznego do pełnoobjawowej choroby. Jest przeznaczony dla osób z obecnością przeciwciał i upośledzoną tolerancją glukozy, ale jeszcze przed pełnym rozwinięciem choroby. I ten lek, będący przeciwciałem monoklonalnym, faktycznie można uznać za rewolucję. Nie leczy, ale spowalnia rozwój cukrzycy, a to już jest ogromnym postępem. Chodzi o teplizumab, który w 2022 roku został przez FDA zatwierdzony jako pierwszy lek opóźniający wystąpienie cukrzycy typu 1. Został też już zarejestrowany przez EMA. W Polsce pozostało niedostępny.
Przewidywanie, czyli prognozowanie, prewencja, zapobieganie, opóźnianie… Jeszcze nie tak dawno niemożliwe dziś staje się możliwe. Jednak, szczególnie w przypadku cukrzycy typu 2, działania prewencyjne, czyli szeroko rozumiana profilaktyka, są podejmowane od wielu lat. Co prawda z różnym skutkiem. Jak pan ocenia ten rodzaj profilaktyki u chorych z cukrzycą typu 2? Na ile są skuteczne? Czy pozwalają na to, by choroba się nie pojawiła?
U wielu osób można zapobiec pojawieniu się choroby. To jednak zależy od wielu czynników. Chociaż mamy coraz lepsze, coraz skuteczniejsze i coraz bezpieczniejsze leki, jak np. flozyny, agoniści GLP-1, to codzienne wybory samego pacjenta decydują o sukcesie, najważniejsze są jego zachowania. Tzw. interwencje behawioralne odgrywają w cukrzycy ogromną rolę – behawioralne, czyli niefarmakologiczne, ale właśnie związane z zachowaniami i modyfikacją tych zachowań.
Modyfikacja zachowań dotyczy przede wszystkim stylu życia; unikania czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia choroby, wprowadzenia nowych nawyków zmniejszających lub całkowicie wykluczających ryzyko. Już sama zmiana diety i zwiększenie aktywności fizycznej znacznie oddalają ryzyko.
Szczególną grupą, która takich modyfikacji wymaga i powinna być pod kontrolą specjalistów, są osoby z nadwagą i otyłością, nieaktywne fizycznie, prowadzące siedzący tryb życia, obciążone schorzeniami sercowo-naczyniowymi, z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, a więc z zaburzeniami metabolicznymi, osoby, u których już stwierdzono stan przedcukrzycowy, kobiety z zespołem policystycznych jajników oraz te, które urodziły dziecko o wadze powyżej 4 kg. Te grupy obligatoryjnie wymagają częstszego, przynajmniej raz do roku, badania poziomu glukozy. Bardzo istotny jest też wywiad rodzinny. W obserwacji powinny także znaleźć się dzieci ze skłonnością do nadwagi, pochodzące z rodzin, w których zdiagnozowano wiele czynników ryzyka cukrzycy. Bo z dziecka z nadwagą i otyłością wyrośnie dorosły z nadwagą i otyłością.
Interwencje behawioralne wydają się takie proste do wprowadzenia. A jednak nasze dzieci tyją „na potęgę”, a dorosłych chorujących na otyłość przybywa, podobnie jak chorujących na cukrzycę. Dlaczego?
W tym momencie wkraczamy w obszar edukacji, tej bardzo szeroko rozumianej, populacyjnej. Tu tkwi odpowiedź.
A przecież wydawałoby się, iż cukrzyca jest wręcz doskonale „ogarnięta”, mamy tyle akcji, kampanii, w placówkach służby zdrowia wiszą plakaty dotyczące tej choroby, głośno mówią o niej celebryci, którzy się z nią borykają…
Podam tylko taki przykład: o cukrzycy typu 2 nie wie ok. 25 proc. wszystkich tych, którzy są nią dotknięci. Faktycznie sporo się dzieje w prewencji cukrzycy, ale przez cały czas stoimy przed ogromnym wyzwaniem edukacyjnym, potrzebna jest wiedza na poziomie populacyjnym, większa świadomość roli badań przesiewowych. Wyedukowany pacjent sam będzie się o udział w takich badaniach dopominał. Inna sprawa, iż sama wiedza to jeszcze nie wszystko, trzeba tę wiedzę przekuć w praktyce na konkretne działania.
Wracając do ingerencji behawioralnych – jeżeli społeczeństwo będzie ich świadome, to i terapia farmakologiczna, jeżeli trzeba będzie po nią sięgnąć, okaże się łatwiejsza. A proszę spojrzeć, jak się odżywiamy, jak spalamy, a raczej nie spalamy kalorii nabywanych podczas spotkań przy grillu. Te nawyki najłatwiej zmienić. Wieku nie cofniemy – społeczeństwo się starzeje i tego czynnika nie zmodyfikujemy. Ale te czynniki, na które mamy wpływ, zmieniajmy na lepsze.
Normalizacja masy ciała, monitorowanie czynników ryzyka, regularna kontrola glukozy, zwłaszcza w grupach ryzyka, i stosowanie nowoczesnych leków, także na etapie prewencji, wspieranych przez nowoczesne technologie – to warunki zdrowia pacjentów i całej populacji. A predykcja pozwala nam wskazać tych, którzy intensywnych działań prewencyjnych potrzebują najbardziej.
Rozmawiała: Bożena Stasiak
