Czy znamy anatomię? Część 1 – Skóra

Czy na pewno znamy anatomię skóry? Wiemy, iż składa się ona z naskórka, skóry adekwatnej, warstwy podskórnej, tkanki mięśniowej, a także rozdzielającej je powięzi głębokiej. Ale to tylko mała część tego, co znajduje się w skórze – raczej schemat budowy tkanek i skóry, a nie anatomia. W rzeczywistości skóra jest o wiele bardziej skomplikowana, a to, co się w niej znajduje, w sposób niezwykle złożony wpływa na gojenie. Zatem znajomość anatomii skóry jest nieodłącznym elementem gojenia ran – pozwala na jasne i adekwatne zdiagnozowanie patologii, odpowiada na pytania o głębokość rany, dlaczego rany niedokrwienne mogą być małe i płytkie, a także głębokie i duże, oraz skąd bierze się stan zapalny organizmu u osób z chorobami przewlekłymi.

Autor: dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran

Skóra o pełnej grubości ma grubość około 2 mm, przy czym na powiekach tylko 0,5 mm, a na podeszwach stóp choćby 5 mm. Cała skóra organizmu ludzkiego waży około 18 kg i ma powierzchnię około 2 m². Na 6,5 cm pełnej grubości skóry znajduje się choćby 4,5 m wszystkich naczyń, na 5 cm² przypada choćby 1 350 cm kapilar i 1 000 zakończeń nerwowych bólowych, a 1 mm³ zawiera 600 naczyń włosowatych.

Prawidłowy przepływ krwi przez skórę wynosi 250 ml/m2/min. Przeznaskórkowa utrata wody/TEWL wynosi 1,0 mg/cm2/h lub 500ml/ dobę, ale inne źródła podają 300-400ml/dobę. Podwyższony TEWL zmienia fizjologiczny kwaśny odczyn skóry (ok. pH 5,5) na patologiczny zasadowy (pH >7,3), zmniejsza barierę naskórkową NMF, co skutkuje rozpadem białek i może być czynnikiem ryzyka stanu zapalnego, zakażeń, podrażnień i wysypek, obniża wrażliwość skóry na ucisk i działanie sił tnących, powoduje macerację skóry, a w cukrzycy – jej przesuszenie i hiperkeratozę, co z kolei wywołuje wzrost prozapalnych cytokin i rozwój stanu zapalnego, a jednoczesne rozszerzenie naczyń skóry, które skutkuje powstawaniem obrzęków. Uszkodzenia naskórka poza urazem występują m.in. w chorobach pęcherzowych – pemfigoid i pemfigus oraz EB, oparzeniach I i II stopnia, maceracji skóry.

Z czego składa się skóra?

Skórę od zewnątrz pokrywa płaszcz hydrolipidowy skóry (NMF) o pH 4,6-5,9 – średnio 5,5. Kolejne warstwy począwszy od najbardziej zewnętrznej to

• Naskórek – warstwa nieunaczyniona, ale znajdują się w nim zakończenia nerwów skórnych, grubości 50–400 μm (0,04-1,5mm).
• Warstwa rogowa – martwa, stale się złuszczająca w ciągu 20-50 dni, utworzona z korneocytów (spłaszczone keratynocyty), które zespolone są glikolipidami (mieszanina ceramidów, wolnych kwasów tłuszczowych i cholesterolu) o grubości 10–20 μm (inne źródła podają 15-150 μm). W jej skład wchodzi 10 proc. wody zawartej w skórze, 58 proc. białka/ keratyny, 30 proc. NMF, 11 proc. lipidów (w tym cholesterol i ceramidy). Ceramidy są „cementem komórkowym” i scalają komórki warstwy rogowej, należą do lipidów, są zbudowane z NNKT (niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe), a ich ubytek skutkuje szorstką i suchą skórą. Do NNKT należą kwas alfa – linolenowy, kwas gammalinolenowy, kwas linolowy, kwas arachidowy oraz inne kwasy tłuszczowe Omega – 6, Cholesterol, Siarczan cholesterolu i wolne kwasy tłuszczowe.
• Warstwa jasna – występuje tylko na dłoniach i podeszwach stóp.
• Warstwa ziarnista – spłaszczone komórki, które wytwarzają płaszcz hydrolipidowy skóry – NMF (ang. Natural Moisturizing Factor – naturalny czynnik nawilżający), który wiąże wodę w naskórku i odpowiada za adekwatne nawilżenie skóry, chroni przed nadmierną utratą wody, maceracją i przed infekcjami oraz zapobiega wnikaniu do skóry czynników z zewnątrz, zapewnia kwaśny odczyn skóry, odpowiada za miękkość i elastyczność skóry. NMF jest wypłukiwany przez wodę i rozpuszczalniki oraz detergenty, a jego naruszenie wywołuje nadżerki, które goją się bez pozostawienia blizn. Jest nieprzepuszczalny dla wody, ale przepuszczalny dla pary wodnej, gazów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K, F), prowitamin, enzymów, aminokwasów, glukozy, promieni UV, hormonów i fitohormonów, promieniowania podczerwonego. Warstwy skóry poniżej warstwy ziarnistej zawierają 70 proc. wody zawartej w skórze, a powyżej tylko 10 proc. W skład NMF wchodzą związki rozpuszczalne w wodzie takie jak aminokwasy (glicyna, seryna, prolina, kwas glutaminowy), jony (Na+, Ca2+, Mg2+, K+, P3+, Cl- ), mleczan sodu, sól sodowa kwasu piroglutaminowego (PCA – Na), mocznik, amoniak, kwas moczowy, glikozamina, keratynina, sole kwasu mlekowego, cytrynowego i mrówkowego. Ale skład NMF ulega zmianie i zależy np. od pory roku.
• Warstwa kolczysta – utworzona przez wiele warstw komórek połączonych dermasomami, pomiędzy którymi krąży płyn limfatyczny i substancje odżywcze, które produkują keratynę. W tej warstwie jest syntetyzowana witamina D i znajduje się jedna warstwa komórek układu immunologicznego – komórek Langerhansa/ komórki dendryczne, które odpowiadają za reakcję immunologiczną, fagocytozę i aktywację limfocytów T (wywołują stan zapalny np. po urazie).
• Warstwa podstawna, rozrodcza – to jedna warstwa komórek macierzystych – zawiera melatynocyty, które wytwarzają pigment skóry chroniący skórę przed promieniami UV oraz komórki Merkla będące mechanoreceptorami (receptory dotyku). Wytwarzanie melaniny i barwnika skóry przyspiesza srebro, żelazo, miedź, złoto i arsen, a hamuje witamina C i hormony nadnerczy Warstwa ta jest trwale przymocowana do górnej warstwy brodawkowej skóry adekwatnej trzywarstwową błoną podstawną.
• Trzywarstwowa błona podstawna – jest macierzą międzykomórkową (ECM -excellular matrix), która poza skórą występuje wokół włókien mięśniowych (miocytów), komórek tłuszczowych (adipocytów) i komórek glejowych obwodowego układu nerwowego -komórek Schwanna. W skórze jest to warstwa grzebieniasta wnikająca soplami do skóry adekwatnej, zbudowana z trzech warstw, na styku z naskórkiem – blaszka jasna, pośrodku blaszka gęsta, stabilizująca, a na styku ze skórą adekwatną – blaszka siateczkowa zbudowana z kolagenu. W skład błony podstawnej wchodzą głównie białka w tym kolagen, laminina, proteoglikany. Błona podstawna kotwiczy komórki do tkanki łącznej, umożliwia wymianę substancji odżywczych i metabolitów, reguluje migrację komórek. Jej uszkodzenie powoduje rozwój ran, a gojenie zawsze pozostawia blizny.
• Skóra adekwatna – posiada grubość 1-3mm i pH 7. Skóra zbudowana jest z włókien łącznotkankowych zatopionych w żelopodobnej substancji utworzonej z proteoglikanów, tworzącej macierz zewnątrzkomórkową lub pozakomórkową/ ECM. ECM jest mieszaniną glikozaminoglikanów, kwasu hialuranowego, siarczanu heparanu i siarczanu dermatanu. W skórze znajduje się ponad połowa zasobów kwasu hialuranowego w organizmie, który jest odpowiedzialny za wiązanie wody i nawilżenie skóry. W skład ECM wchodzą także liczne komórki – fibroblasty, histiocyty, mastocyty, granulocyty, komórki plazmatyczne, komórki tuczne, limfocyty T, włókna kolagenowe (I, III, VI), włókna elastyczne, retikulinowe i włókna zakotwiczające z kolagenu VII.

Sieci naczyń skóry

To naczynia krwionośne (tętnice i żyły) i limfatyczne oraz nerwy skórne – dostarczają środki odżywcze i tlen do skóry, usuwają toksyny, odpowiadają za gospodarkę wodną, czucie skórne i odpowiedź immunologiczną. Skóra wytwarza witaminę D, która zwiększa wchłanianie wapnia i zapewnia prawidłową strukturę kości.

Odporność skóry u niemowląt wynosi 60 proc. odporności osób dorosłych, a odporność skóry osób w podeszłym wieku (>70rż) 80 proc. odporności osoby młodej. Tolerancja skóry na ucisk jest niska i wynosi 30 mmHg, przy ucisku wyższym niż 40 mmHg zawsze powstają uszkodzenia, a przy ucisku >70mmHg rany rozwijają się w ciągu 2 godzin. Wysokie zawilgocenie skóry i wzrost temperatury tkanek o 1⁰C podwyższa zapotrzebowanie na tlen o 10–13% jednocześnie zmniejsza się 25-krotnie wytrzymałość warstwy rogowej na tarcie i ucisk, co jest przyczyną rozwoju odleżyn powierzchniowych.

Komórki skóry tworzą 3 rodzaje linii – Langera – linie zmniejszonego napięcia i zmniejszona lub nieobecna rozciągliwość skóry, wzdłuż tych linii należy naklejać rozciągliwą stronę plastra. Blaschko, czyli szlaki migracji komórek melaninowych i proliferacji komórek naskórka i Dermatomy, unerwione paskowate obszary skóry powiązane z nerwami rdzeniowymi

• Warstwa brodawkowa – zbudowana z luźno ułożonych włókien kolagenu i elastyny, zawiera mikrokrążenie skóry – tętniczki (średnica 100 μm), włośniczki/naczynia przedwłosowate lub metaarteriole (średnica 10–20 μm) i naczynia włosowate/kapilary (średnica 5–10 μm). Ciśnienie na ich zakończeniach wynosi 35 mmHg oraz cienkościenne żyłki i kapilary żylne/venule o średnicy 20-500 μm i ciśnieniu na zakończeniach 20 mmHg, anastomozy (zespolenia, połączenia) tętniczo-żylne, ślepo zakończone naczynia limfatyczne o ciśnieniu 4-7mmHg, zwieracze naczyń przedwłosowatych oraz zakończenia włókien nerwowych. Pełni rolę odżywczą.
• Sieć naczyń powierzchownych/małych skóry – znajduje się na głębokości 400-500 μm. Od niej, w kierunku warstwy podstawnej, odchodzą naczynia przedwłosowate (metaarteriole) i włosowate (włośniczki, kapilary). Jej uszkodzenie wywołuje niektóre atypowe rany niedokrwienne.
• Warstwa siateczkowa – zbudowana z ułożonych równolegle do skóry włókien łącznotkankowych – kolagenu I i III oraz włókien elastynowych zbudowanych z białek -elastyny, odpowiedzialnej za sprężystość, włókien retikulinowych (zwanych srebrnochłonnymi, które są cienkie i delikatne i oplatają inne tkanki łączące się z tkanką łączną, np. naczynia krwionośne i zakończenia nerwowe). Pełni rolę mechaniczną, w niej znajdują się nerwy, gruczoły potowe i łojowe oraz przydatki skóry – włosy i paznokcie. Zawiera naczynia mikrokrążenia o średnicy<150 μm
• Sieć naczyń głębokich/średnich skóry – znajduje się najczęściej na głębokości 1,9 mm w połączeniu skórno-podskórnym. Obie sieci naczyń skóry są połączone przez wstępujące arteriole i zstępujące żyłki. Odpowiadają za odżywianie skóry i wymianę tlenową. Ich uszkodzenie wywołuje część atypowych ran naczyniowych, a zamknięcie naczyń wywołuje zawał skóry. Oba sploty – powierzchowny i głęboki skóry połączone są anastomozami i odpowiadają za odżywianie skóry oraz za termoregulację i regulację ciśnienia krwi. Uszkodzenia obu splotów naczyń skóry występują w zaburzeniach poreperfuzyjnych, niedotlenieniu, chorobach tkanki łącznej, nadmiernym uaktywnieniu układu immunologicznego (np. w cukrzycy, RZS, nowotworach) i układu krzepnięcia, chorobach nerek i układu krążenia.

Piśmiennictwo

1. Alfonso L. A., Hogan D.J. Contact dermatitis for primary care providers Review Nurse Pract Forum . 1999 Jun;10(2):67-73.
2. Bogaczewicz J., Chodorowska G., Krasowska D. Rola metaloproteaz macierzy i tkankowych inhibitorów metaloproteaz układzie odpornościowym skóry. Przegląd Dermatologiczny2/92/2005:139-149
3. Borucka K.,Naskręt D., Wierusz-Wysocka B. Metody oceny mikrokrążenia w skórze u pacjentów z cukrzycą. Diabet. Klin. 2014; 3, 5: 190–197
4. Cancello R.,Zulian A.,Gentilini D., Maestrini S., Barba A.D., Invitti C.,Cora D.,Caselle M.,Liuzzi A., Di Blasio A.M. Molecular and Morphologic Characterization of Superficialand Deep-Subcutaneous Adipose Tissue Subdivisions in Human Obesity. Obesity (2013) 21, 2562-2570. doi:10.1002/oby.20417
5. Høgh A. Vascular assessment and treatment.in Isoherranen K, Montero EC, Atkin L, Collier M, Høgh A, Ivory JD, Kirketerp- Møller K, Meaume S, Ryan H, Stuermer EK, Tiplica GS, Probst S. Lower Leg Ulcer Diagnosis & Principles of Treatment. Including Recommendations for Comprehensive Assessment and Referral Pathways. J WoundManagement, 2023;24(2 Sup1):s1-76 DOI: 10.35279/jowm2023.24.02.sup01
6. Kim S.H., Chung J., Song S.W., Jung W.S., Lee Y.A., Kim H.N. Relationship between deep subcutaneous abdominal adipose tissue and metabolic syndrome: a case control study. Diabetol Metab Syndr (2016) 8:10 DOI 10.1186/s13098-016-0127-7
7. Kway Y.M.,Thirumurugan K., Tint M.T., Michael N.,Shek L.P.C., et al. Automated Segmentation of Visceral, Deep Subcutaneous, and Su Radiology: Artificial Intelligence 2021; 3(5):e200304. https://doi.org/10.1148/ryai.2021200304
8. Marinou K., Hodson L.,Vasan S.K.,Fielding B.A.,Banerjee R.,Brismar K.,Koutsilieris M., Clark A., Neville M.J., Karpe F. Structural and Functional Properties of Deep Abdominal Subcutaneous Adipose Tissue Explain Its Association With Insulin Resistance and Cardiovascular Risk in Men. Diabetes Care 2014;37:821–829 | DOI: 10.2337/dc13-1353
9. Murawska-Ciałowicz E. Tkanka tłuszczowa – charakterystyka morfologiczna i biochemiczna różnych depozytów. Postepy Hig Med Dosw (online), 2017; 71: 466-484
10. Skrzat J., Walocha J(red) Anatomia człowieka z elementami fizjologii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2010
11. Walker G.E., Verti B.,Marzullo P., Savia G., Monica Mencarelli M., Zurleni F., Antonio Liuzzi A., Di Blasio A.M. Deep Subcutaneous Adipose Tissue: A Distinct Abdominal Adipose Depot OBESITY Vol. 15 No. 8 August 2007 1933-1943
12. Wolski T.,Kędzia B. Farmakoterapia skóry. Cz. 1. Budowa i fizjologia skóry. Post Fitoter 2019; 20(1): 61-67 DOI: https://doi.org/10.25121/PF.2019.20.1.61
13. Zulkowski K. Understanding Moisture-Associated Skin Damage, Medical Adhesive-Related Skin Injuries, and Skin Tears. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE & VOL. 30 NO. 8 AUGUST 2017:372-381