IPP jako leki, które często pozostają z pacjentem na lata
Inhibitory pompy protonowej należą do jednej z najczęściej stosowanych grup leków na świecie. Są podstawą leczenia choroby refluksowej przełyku, choroby wrzodowej czy profilaktyki krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z grup ryzyka.
Problem pojawia się wtedy, gdy leczenie rozpoczynane z uzasadnionych wskazań nie jest później weryfikowane. Wielu pacjentów przyjmuje IPP przez wiele miesięcy lub lat, mimo iż pierwotna przyczyna terapii już nie występuje. Takie leki określa się czasem mianem legacy medications – leków, które pozostały w terapii mimo ustania pierwotnych wskazań do ich stosowania.
Nowe badanie JAMA: edukacja pacjenta ma znaczenie
Autorzy francuskiego randomizowanego badania z randomizacją klastrową objęli 34 409 pacjentów leczonych przewlekle IPP oraz 1498 lekarzy POZ z 683 praktyk. Celem było sprawdzenie, czy prosta interwencja edukacyjna może ograniczyć potencjalnie nieuzasadnione stosowanie tych leków.
Praktyki losowo przydzielono do jednej z trzech grup. W jednej z nich lekarz rodzinny otrzymywał algorytm planowego ograniczania lub odstawiania leków, a pacjent broszurę edukacyjną. W drugiej grupie wyłącznie lekarz otrzymywał materiały edukacyjne, a w trzeciej odbywała się standardowa opieka, bez dodatkowych interwencji.
Głównym punktem końcowym w badaniu było zmniejszenie rocznej ekspozycji na IPP o co najmniej 50%.
Interwencja obejmująca jednocześnie lekarza i pacjenta okazała się najskuteczniejsza. Ograniczenie stosowania IPP o co najmniej 50% osiągnięto u:
- 14,9% pacjentów, gdy materiały otrzymali zarówno lekarz, jak i pacjent,
- 7,7%, gdy edukowano wyłącznie lekarza,
- 7,0% w grupie standardowej opieki.
Co równie istotne, ograniczenie stosowania IPP nie wiązało się z pogorszeniem kontroli objawów choroby refluksowej w grupie objętej interwencją. Oznacza to, iż u części pacjentów możliwe jest bezpieczne ograniczenie lub zakończenie terapii bez utraty kontroli objawów. Nie dotyczy to jednak osób z trwałymi wskazaniami do przewlekłego stosowania IPP, takimi jak ciężka postać choroby refluksowej wymagająca leczenia podtrzymującego, przełyk Barretta, zespół Zollingera-Ellisona czy konieczność długotrwałej gastroprotekcji u wybranych chorych. W takich przypadkach leczenie powinno być kontynuowane zgodnie z zaleceniami lekarza.
Edukacja pacjenta ma duże znaczenie
Komentarz naukowców opublikowany równolegle z badaniem zwraca uwagę na ciekawą obserwację. Sama edukacja lekarza przyniosła niewielki efekt, natomiast największą skuteczność uzyskano dopiero wtedy, gdy pacjent otrzymał jasne informacje wyjaśniające, dlaczego warto ponownie ocenić konieczność stosowania IPP, jakie korzyści może przynieść zmniejszenie dawki, iż odstawienie nie oznacza pogorszenia jakości leczenia.
To kolejny dowód na to, iż skuteczne odstawienie niepotrzebnych leków wymaga aktywnego udziału pacjenta, a nie wyłącznie decyzji lekarza.
Jak wyniki badania przełożyć na praktykę?
Farmaceuci należą do osób, które najczęściej mają kontakt z pacjentami przewlekle stosującymi IPP. Podczas realizacji recepty lub konsultacji w aptece mogą zwrócić uwagę na sytuacje wymagające ponownej oceny leczenia.
W praktyce warto zadać kilka prostych pytań:
- Od kiedy pacjent stosuje IPP?
- Czy pamięta, z jakiego powodu rozpoczęto leczenie?
- Czy przez cały czas występują objawy wymagające codziennej terapii?
- Czy lekarz oceniał ostatnio konieczność dalszego stosowania leku?
Oczywiście nie chodzi o samodzielne odstawianie leczenia przez pacjenta. Rolą farmaceuty jest identyfikacja osób, u których warto zasugerować konsultację z lekarzem w celu oceny wskazań do kontynuacji terapii.
Są już gotowe narzędzia do depreskrypcji
W procesie ograniczania nieuzasadnionego stosowania IPP lekarze i farmaceuci nie są zdani wyłącznie na własne doświadczenie. Organizacja Choosing Wisely Canada opracowała praktyczny zestaw materiałów i narzędzi wspierających ocenę zasadności dalszego leczenia, przeznaczonych dla lekarzy, farmaceutów i pacjentów.
Wśród nich znajdują się algorytmy oceny zasadności dalszego leczenia, materiały edukacyjne dla pacjentów, wskazówki dotyczące stopniowego zmniejszania dawki, gotowe pytania wspierające rozmowę o odstawieniu zbędnych leków.
Materiały przypominają również, iż nagłe odstawienie IPP może prowadzić do przejściowego nasilenia wydzielania kwasu (tzw. efektu odbicia), dlatego u wielu pacjentów korzystniejsze jest stopniowe ograniczanie terapii niż jej gwałtowne przerwanie. Zalecenia dotyczą jednak wyłącznie osób, u których nie występują trwałe wskazania do przewlekłego leczenia.
Nowe badanie opublikowane w JAMA Internal Medicine pokazuje, iż choćby prosta interwencja edukacyjna może skutecznie ograniczyć nieuzasadnione stosowanie inhibitorów pompy protonowej. Największą skuteczność osiągnięto wtedy, gdy edukacją objęto zarówno lekarza, jak i pacjenta.
A jak wygląda sytuacja w Polsce?
W Polsce również zwraca się coraz większą uwagę na potrzebę regularnej oceny zasadności przewlekłej farmakoterapii, zwłaszcza u pacjentów starszych i z wielolekowością. Choć nie funkcjonuje jeszcze ogólnokrajowa inicjatywa na wzór kanadyjskiego programu Choosing Wisely, oferująca gotowe narzędzia dotyczące odstawiania inhibitorów pompy protonowej, temat depreskrypcji oraz okresowej weryfikacji wskazań do kontynuacji leczenia jest coraz częściej poruszany w zaleceniach geriatrycznych. Wyniki opublikowanego badania pokazują, iż podobne działania mogłyby przynieść wymierne korzyści również w polskiej praktyce.
![Minister Grenda, sens życia i cała reszta [OPINIA]](https://i.wpimg.pl/1920x/filerepo.grupawp.pl/api/v1/display/embed/a745abc4-ae0b-4cc9-926b-5f4539eb97a1)
