Mateusz Przyborowski, naTemat.pl: Panie doktorze, czy "dzisiaj wszyscy mamy ADHD"?
Dr Sławomir Murawiec: Jedno małe zastrzeżenie, zanim odpowiem na to pytanie. Rozmowa na temat ADHD czy zaburzeń spektrum autyzmu, czyli ASD, jest wejściem na pole minowe.
Dlaczego?
W naszej kulturze teraz nie ma specjalnie tendencji do dyskusji, tylko wszyscy patrzą, czy ktoś jest "za", czy ktoś jest "przeciw". Jest zerojedynkowość. I w związku z tym wszelkie takie niuanse czy właśnie rozważania na temat, nie są przyjmowane jako argumenty czy punkt widzenia, tylko po prostu większość osób patrzy, czy ktoś myśli tak jak ja, czy myśli odwrotnie. I o ile uważa, iż to jest niezgodne z jego poglądami, natychmiast potępia. I ADHD jest dla mnie przykładem tematu newralgicznego.
Mój kolega opublikował artykuł w absolutnie dobrej wierze o tym, iż ADHD jest chorobą, która jest pomijana, niedostatecznie rozpoznawana i tak dalej. I został mocno skrytykowany przez osoby z ADHD, iż jakim prawem używa słowa "choroba". Mimo iż intencja artykułu była absolutnie dobra, do samego artykułu mało kto dotarł. Wszyscy się zatrzymują na tym pierwszym progu. Tak jak w mediach społecznościowych: trzeba gwałtownie zobaczyć, ocenić, potępić albo dać lajka i koniec. To jest takie moje małe zastrzeżenie, które chciałbym, aby się pojawiło już na początku naszej rozmowy.
Już wiem, iż to będzie dobra rozmowa.
Tak naprawdę w zależności od tego, jaki będzie tytuł, taki będzie odbiór naszej rozmowy, niezależnie od tego, co powiem. Mogę mówić dowolne rzeczy, ale takie mamy czasy. Ludzie patrzą na tytuł czy wstęp tekstu i mówią: aha, on jest "za" albo on jest "przeciw". A jeżeli już ktoś nie lubi lekarzy, to mówi jeszcze: on jest lekarzem, to znaczy, iż trzeba go potępić. I na tym się analiza kończy.
A odpowiadając na pana pytanie, jest ono trafne i zaryzykowałbym tezę, która spotka się z powszechnym potępieniem: nie każdy człowiek ma ADHD. I jest ryzyko, iż w tym miejscu pojawią się głosy krytyki – iż jak się mówi, iż "nie każdy", to znaczy, iż się nie wierzy w ADHD, iż się neguje itd. Tymczasem specjaliści mówią, iż ADHD to stan niedostatecznie diagnozowany, ale wskazują na około 4 proc. populacji. A to oznacza, iż 96 proc. osób dorosłych nie ma jednak ADHD.
To gdzie jest problem?
Pracuję w zawodzie 30 lat i w pewnym momencie pojawił się temat ADHD u dorosłych. Był on bardzo długo rozwijany przez pojedyncze osoby w Polsce, które były uważane za nielicznych specjalistów. I nagle wybuchł jako jeden z głównych tematów psychiatrii, głównych rozpoznań, głównych problemów. Co znowu niekoniecznie odpowiada innym badaniom, które wskazują, iż na przykład zaburzeń lękowych czy depresyjnych jest więcej. choćby jeżeli znaczna część pacjentów, którzy mają zaburzenia depresyjne i lękowe, to są osoby z ADHD. Wskazuje się iż 10 proc. osób w poradniach zdrowia psychicznego może mieć ADHD. Znów policzmy – choćby jeżeli aż co dziesiąty pacjent ma ADHD, to 90 proc. osób jednak niekoniecznie.
Myślę, iż dla wszystkich okresu historyczno-społecznego są charakterystyczne jakieś zaburzenia. Za Freuda wszyscy mieli histerię, potem wszyscy mieli neurastenię (zaburzenie nerwicowe charakteryzujące się przewlekłym zmęczeniem, drażliwością, trudnościami z koncentracją i zaburzeniami snu – red.), już za moich czasów dominującym rozpoznaniem było zaburzenie osobowości borderline, a w tej chwili najwięcej mówi się o ADHD i ASD.
I?
Nie byłoby w tym nic niedobrego, gdyby nie to, iż ADHD zaczęło być "diagnozowane" w codziennych kontaktach między ludźmi. To znaczy wszyscy wszystkim, w każdych okolicznościach diagnozują ADHD. I każda osoba, która jest aktywna, a nie daj Boże jeszcze twórcza albo ma szerokie zainteresowania, nie jest osobą twórczą czy o szerokich zainteresowaniach, tylko ma ADHD.
Psycholodzy wysyłają do mnie pacjentów, których mieli całymi latami w terapii i nagle odkryli w nich ADHD. Niedawno u jednej z pacjentek chyba trudno było dopatrzeć się ADHD, to usłyszała, iż ma "niskoenergetyczne ADHD". To znaczy jest ciągle senna i nie może nic zrobić, więc ma ADHD, tylko niskoenergetyczne. Gdy rozmawiałem z pacjentką, nie do końca byłem przekonany, iż istotnie ma ADHD.
Mamy sytuację, w której to pojęcie tak głęboko przeniknęło do życia społecznego, iż osoby bez odpowiedniego przygotowania – nie fachowcy i nie lekarze – rozpoznają ADHD wszystkim swoim znajomym, którzy przejawiają większe aktywności. Znam na przykład dziennikarzy, którzy są osobami twórczymi, o szerokich zainteresowaniach i często mi mówią: moi wszyscy znajomi rozpoznają u mnie ADHD. No nie, po prostu są ludzie, którzy mają żywe zainteresowania.
Oczywiście wzrost świadomości na temat ADHD, często napędzany przez media i media społecznościowe, jest niezwykle pozytywny. Pozwala wielu osobom, które przez lata borykały się z niewyjaśnionymi trudnościami, zrozumieć swoje doświadczenia i poszukać profesjonalnej pomocy. Super. Zmniejsza to również stygmatyzację związaną z tym zaburzeniem. Z drugiej strony istnieje realne ryzyko, iż ludzie mogą nadmiernie samodzielnie diagnozować u siebie ADHD, niekoniecznie z premedytacją.
Wszystko, co pan powiedział, jest istotne. Niezwykle istotny jest wzrost świadomości na temat ADHD, co dostarcza wielu osobom zrozumienia. Zgodnie z wiedzą medyczną ADHD jak najbardziej istnieje i na szczęście możemy tym osobom skutecznie pomóc. Ta cała część medyczno-świadomościowa jest niesłychanie pozytywna.
Jest też druga strona medalu, którą można postrzegać jako pewne zagrożenia: dla wielu osób diagnoza jest taką upragnioną, która wyjaśnia wszystkie problemy życiowe.
Albo usprawiedliwia niektóre zachowania czy działania. Wiele objawów, takich jak trudności z koncentracją, impulsywność czy problemy z organizacją, występuje również w innych zaburzeniach lub jest po prostu częścią normalnego ludzkiego życia. Bo przecież każdy czasem jest rozkojarzony, zapominalski czy chaotyczny.
Dokładnie i w związku z tym niektórzy poszukują diagnozy ADHD nie tyle dla wyjaśnienia trudności, ile często dla poczucia zwolnienia z odpowiedzialności z tego, iż w związkach im nie idzie, w pracy nie idzie czy generalnie różne osiągnięcia życiowe są nie takie, jakich by oczekiwali. I chcą znaleźć odpowiedź: to dlatego, iż mam ADHD.
Łatwiej jest powiedzieć "to przez moje ADHD", niż zmierzyć się z innymi, być może trudniejszymi do zaakceptowania źródłami problemów.
Oczywiście ADHD może być i jest przyczyną olbrzymiej ilości problemów relacyjnych, depresji, lęków i wielu innych problemów. I skuteczna pomoc może te problemy rozwiązywać czy usuwać, ale dla osób, które ADHD niekoniecznie mają, poszukiwanie takiej diagnozy może być właśnie próbą usprawiedliwienia swoich dotychczasowych niepowodzeń, które wynikają na przykład z czynników osobowościowych czy relacyjnych.
Mam pacjentkę, której chłopak oświadczył, iż ma ADHD, w związku z tym on ani zakupów nie zrobi, ani talerza nie umyje, ani nie pomoże w pracach domowych. Ten człowiek ma ADHD, które sobie sam zdiagnozował, nie jest to potwierdzone żadną specjalistyczną diagnozą. To jest może anegdotyczny, choć prawdziwy przykład konsekwencji usprawiedliwiania się poprzez zbudowanie własnej tożsamości w oparciu o popularne rozumienie, czym jest ADHD.
Czy to właśnie nie jest spłaszczenie problemu, który faktycznie jest i nikt rozsądny tego nie neguje? Bo mam inny przykład – niektórzy rodzice, których dziecko ma zdiagnozowane ADHD, mówią: "O nic już nie musimy się martwić, synku, bo masz ADHD". A chyba chodzi o to, żeby nie tylko dostać dokument z diagnozą, ale też pracować nad sobą, by po prostu żyło się łatwiej?
Osoby z ADHD czy ze spektrum wypracowują różne strategie postępowania. Niech to będzie zapisywanie na karteczkach, ale jest to pewien wysiłek tych osób, często duży, żeby jednak radzić sobie w tym świecie, wprowadzić jakiś porządek. I robią to, zanim otrzymają diagnozę i odpowiednią pomoc farmakologiczną, jeżeli się na nią zdecydują.
Wiele osób podejmuje wysiłek, by jakoś funkcjonować, by jednak dać radę. Wspomniany przez pana cytat z rodzicem oznacza, iż dziecko, ale też osoba dorosła z diagnozą, może poczuć się zwolniona ze wszystkiego, na zasadzie "teraz niech świat ma problem".
Jest też kolejna rzecz, na którą trzeba zwrócić uwagę: diagnoza stwarza człowieka. o ile ja myślę o sobie jako o osobie z depresją, osobie z lękiem, osobie z ADHD czy osobie ze schizofrenią, to ten mój sposób myślenia też stwarza mnie. Pan myśli o sobie jako o dziennikarzu – to jest tożsamościowe. Jestem kimś z ADHD, w związku z tym mam takie i takie cechy, mogę taki być. OK, niech ta osoba taka będzie, starając się coś osiągnąć, ale może to zmierzać w drugą stronę, czyli niekoniecznie staram się coś osiągnąć, tylko po prostu już jestem wyjaśniony i usprawiedliwiony.
To jest kwestia tożsamościowa i pewnie dlatego tak wiele osób broni ADHD. Tak jak mnie, lekarza, albo pana, dziennikarza, ktoś atakuje czy mówi coś nieprzyjemnego, to mamy naturalny odruch, by zaprotestować. I jeżeli ja mam ADHD, to jeżeli coś o tym mówią, muszą mówić wyłącznie pozytywnie albo są wrogami.
A tu nie o to chodzi.
Tu chodzi o to, iż mówimy o zjawisku społecznym, gdzie każdy każdemu diagnozuje ADHD. Niedawno rozmawiałem z koleżanką psycholożką, która kilka lat temu wyjechała do Szwecji. I powiedziała, iż wtedy "wszyscy" w Szwecji mieli ADHD, a w Polsce w ogóle nie było o tym mowy. A teraz, po kilku latach, u nas nagle "wszyscy" mają ADHD. Powiedziałbym więc, iż zachodzą tu jakieś kulturowo-społeczne procesy.
Chce pan powiedzieć, iż to znak naszych czasów, w których dominują stres, pogoń za pieniądzem i to, iż jesteśmy przebodźcowani?
Tak jak wspomniałem wcześniej – dla wszystkich okresu rozwojowego charakterystyczne jest jakieś zaburzenie. Popatrzmy na to, co robimy w mediach społecznościowych, na różnych urządzeniach elektronicznych. W tym sensie "wszyscy mamy ADHD". Kilka sekund scrollowania, kilka sekund skupienia na bardzo intensywnych obrazkach. Nasze mózgi są bardzo intensywnie trenowane do tego, żeby nie rozumieć, co rozmówca mówi, nie analizować, nie próbować wejść głębiej. Nasze mózgi są bardzo intensywnie trenowane do tego, żeby nie rozumieć, co rozmówca mówi, nie analizować, nie próbować wejść głębiej.
Ja byłem trenowany analogowo, ale jeżeli ktoś od małego jest trenowany, żeby spojrzeć-ocenić, to w zasadzie mamy do czynienia z bardzo krótkim skupieniem uwagi i poszukiwaniem ciągłych nowości i kolejnych bodźców.
Przecież to są książkowe objawy ADHD.
Żywo przypomina to zaburzenia koncentracji i uwagi.
Z drugiej strony są też osoby, które nie mają ADHD, ale chciałaby mieć, bo jest to trochę przedstawiane jak "fajna przypadłość" wyjątkowych ludzi. Celebryci czy influencerzy otwarcie mówiący o swoim ADHD również mogą – i pewnie nieświadomie – przyczyniać się do "glamoryzowania".
Tak jak mówiłem – diagnoza stwarza człowieka. "Jestem fajny, bo...", "Jestem taki jak celebryci, bo...", "Jestem niezwykły, bo...". Z jednej strony może mam różne trudności, ale to przez ADHD, z drugiej strony jestem niezwykły, bo ADHD. W tym momencie tożsamość może budować się wobec wokół diagnozy, a nie wokół prób radzenia sobie czy okiełznania rzeczywistości.
I tu pozostało jedno interesujące zjawisko, to znaczy część specjalistów psychiatrii i psychologii przyznaje, iż ma zdiagnozowane ADHD. Tego wcześniej nie było, bo kto się publicznie przyznawał, iż ma schizofrenię, chorobę dwubiegunową, nerwicę czy depresję.
Tłumaczą – i ja to choćby kupuję – iż dzięki temu są w stanie zrozumieć osobę z podobnymi zaburzeniami.
Ale z drugiej strony jest w tym taka wizja specjalności, niezwykłości, wyjątkowości. Myślę, iż większość psychiatrów ma różnego rodzaju problemy, typu depresja, i choćby ze statystyki to by wynikało. Ale nie afiszują się z tym i nie mówią: ja miałem dziesięć epizodów depresyjnych, a ja tylko trzy. Tu nie chodzi o to, żeby się prześcigać i mówić, kto bardziej zrozumie pacjenta. To jest też interesujące zjawisko, jak się patrzy z perspektywy, czyli budowanie swojej tożsamości zawodowej.
Załóżmy, iż ktoś naczytał się różnych artykułów o ADHD i stwierdza "ja też mogę to mieć". Lepiej, żeby wtedy od razu umówił się na wizytę u specjalisty?
Tak. Warto zwrócić uwagę, czy dotyczą nas zaburzenia koncentracji i uwagi, niemożność skupienia się, dokończenia pewnych czynności, ciągła przerzutność, ciągły hałas w głowie, który utrudnia funkcjonowanie.
Trudności w koncentracji na szczegółach, pomyłki z nieuwagi. Trudności z utrzymaniem uwagi na wykonywanych działaniach. Trudności w koncentracji w trakcie rozmowy. Trudności z wykonywaniem instrukcji, dokańczaniem zadań, planowaniem, zarządzaniem czasem, utrzymaniem porządku. Gubienie rzeczy. Łatwe rozpraszanie się pod wpływem zewnętrznych bodźców. Zapomnienie o codziennych sprawach, np. opłatach. W związku z tym pojawia się unikanie zadań wymagających dłuższego wysiłku umysłowego.
To są symptomy wskazujące na możliwość bycia osobą z ADHD. Może też występować uczucie ciągłego napięcia psychicznego. Trudności z odpoczywaniem, odprężaniem się. Częste bycie w ruchu, pośpiechu. Ważne: chodzi o ciągłość takich stanów, a nie o momenty, w których jesteśmy w stresie czy sytuacji życiowej, która by za to odpowiadała. I tu jest też niestety kolejny problem. Wiem i słyszę od kolegów, iż jakość diagnoz jest dosyć różna.
To znaczy?
Czasami diagnozy, które są wykonywane przez mniej doświadczone osoby, mówiąc delikatnie, nie budzą pełnego zaufania u bardziej doświadczonych specjalistów od ADHD. Często słyszę od kolegów, iż trafiają do nich pacjenci z diagnozą, ale jeżeli przyjrzeć się tej diagnozie, to ona jest niepełna albo niskiej jakości. Poza tym, o ile ktoś odpowiednio przygotuje się w zakresie objawów, to oczywiście wie, co odpowiadać.
Co to znaczy, iż "diagnostyka ADHD bywa wykorzystywana w celach komercyjnych"? Tak napisał pan po spotkaniu "ADHD i ASD – debata, jak się odnaleźć pomiędzy wytycznymi a presją nowych czasów" w 2024 roku.
Diagnoza jest droga i zrobił się duży rynek.
Tak się właśnie zastanawiałem, a takie komentarze też można usłyszeć: czy może chodzić o to, iż to też biznes dla psychiatrów.
Tak jak inne zaburzenia rozpoznajemy w ramach rutynowych wizyt lekarskich, tak nagle wokół ADHD zrobił się taki ruch, iż wymaga to czegoś specjalnego. Ja nie przeczę, iż nie wymaga, ale z drugiej strony to coś specjalnego zostało bardzo dobrze wycenione, ponieważ na rynku jest to produkt poszukiwany. o ile taka diagnoza kosztuje 1500 czy 1800 zł, to wystarczy mieć kilku pacjentów w tygodniu do diagnostyki i…
I można pomyśleć o urlopie.
Mówi pan o biznesie – ja bym powiedział, iż to jest bardziej biznes dla psychologów niż dla lekarzy psychiatrów. Ja również formalnie mogę postawić diagnozę, na podstawie objawów klinicznych, o ile są spełnione medyczne kryteria tego rozpoznania.
Ostatnio trafiła do mnie pacjentka i przedstawiła taką właśnie diagnozę. Wczytuję się w nią i jest napisane mniej więcej tak: "u pacjentki można myśleć o rozpoznaniu jakiejś postaci ADHD". choćby nie było napisane, iż spełnia kryteria.
I co wtedy?
Mam wkurzonego pacjenta, który zapłacił 1500 zł za diagnozę, a lekarz mówi "nie". Staję przed osobą, która oczekuje, iż potwierdzę. Oczywiście porozmawiałem z tą pacjentką, wyjaśniłem i przyznała, iż nie jest napisane jasno, a ona nie doczytała tego "można pomyśleć". Jak pacjent wybierze entuzjastycznie nastawionych diagnostów, to będą rozpoznawać ADHD u wszystkich. Kiedyś usłyszałem od kolegi takie zdanie: "No jak już się zgłasza, to pewnie coś w tym jest i trzeba rozpoznać". Przy takim podejściu to u 100 proc. zgłaszających się osób zostanie rozpoznany ten stan.
Odsetek pacjentów, którzy szukają u pana potwierdzenia lub zaprzeczenia, jest duży?
Jest wyraźny wzrost, choć nie podam liczb, ponieważ większość moich pacjentów to osoby z depresją, lękiem czy zaburzeniami adaptacyjnymi. Są jednak osoby, które przychodzą do gabinetu i mówią: "panie doktorze, mam ADHD albo autyzm, albo jedno i drugie, i pan mnie zdiagnozuje". Przychodzą z gotową autodiagnozą i z oczekiwaniem potwierdzenia.
Zwróćmy uwagę, iż są diagnozy psychiatryczne, których ludzie raczej się boją, wzdrygają się na nie i niekoniecznie chcieliby je mieć. A tu jest wręcz oczekiwanie na tę diagnozę. Pacjent zgłasza się z oczekiwaniem, iż diagnoza zostanie mu nie tyle postawiona, co potwierdzona oficjalnie.
Za tym idzie też często kolejne oczekiwanie, jeżeli chodzi o ADHD, czyli podawanie leków stymulujących, które miałyby być takim właśnie panaceum na wszystkie problemy życiowe. Czyli zacznę brać leki i moje wszystkie problemy ustąpią.
Jeśli do gabinetu przychodzi pacjent z autodiagnozą, to co pan mówi?
Pracuję w ośrodku, w którym jest wyspecjalizowany zespół, w związku z tym proszę o formalną diagnozę. Ponadto nie wszyscy równie sprawnie rozpoznają ADHD. Są specjaliści, którzy są w tym świetni i to jest też pewien paradoks, iż są to najczęściej młodsi psychiatrzy. Ja na przykład odsyłam do młodszego kolegi czy koleżanki, kiedy mam trudności w leczeniu ADHD.
Moja znajoma ma zdiagnozowane ADHD. Usłyszała, iż powinna pójść do psychiatry z dzieckiem. Jest tym nieco przerażona, bo dziecko ma dopiero 4 lata.
Częściej spotykam się z sytuacją odwrotną, czyli najpierw u dziecka jest zdiagnozowane ADHD, a później rodzice dochodzą do wniosku, iż jedno z nich albo oboje również to mają. jeżeli jest takie zalecenie, konsultacja u psychiatry dziecięcego byłaby wskazana, ale znowu – ostrożnie i z wyczuciem. Poszukałbym specjalisty, który nie będzie nadmiernym entuzjastą rozpoznawania. Mam wrażenie, iż są specjaliści, którzy są w stanie rozpoznać ADHD u wielu osób, u których inni by nie rozpoznali. Tak dyplomatycznie odpowiem, językiem rzecznika.
Jak powinien wyglądać prawidłowy proces diagnozy?
Moim zdaniem według standardów, które opracował zespół pod kierunkiem dra Tomasza M. Gondka, dra Filipa Strameckiego i mgr Marty Cieśli. To ogólnopolski zespół, który jako pierwszy opublikował polskie rekomendacje rozpoznawania i leczenia ADHD, a ukazały się w czasopiśmie "Psychiatria Spersonalizowana". Jedną z ważnych kwestii jest to, iż kwestionariusz DIVA ma nie być wypełniany przez pacjenta w domu, tylko w trakcie wizyty u specjalisty. To powinna być rzetelna diagnoza, choć zajmuje więcej czasu niż taka standardowa diagnoza w zakresie najczęstszych zaburzeń lękowych czy depresyjnych.
Z jednej strony dobrze, iż tyle się o tym mówi, bo osoby z ADHD są rozumiane, świadomość jest większa, nie ma stygmatyzacji. Ale z drugiej strony – może po prostu za dużo się o tym mówi?
To jest też dobre pytanie. Jestem rzecznikiem Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego od 2016 roku i w pierwszej fazie naszej działalności staraliśmy się przekazywać jak najwięcej rzetelnych i prostych informacji dotyczących zaburzeń psychicznych. Wydaje się jednak, iż to nie jest do końca ta droga. Samo wpuszczenie informacji na przykład o tym, jakie są kryteria diagnostyczne, to nie jest może ten sposób edukacji.
Tak więc może nie za dużo mówi się o ADHD, tylko trzeba zastanowić się, jak o tym mówić, żeby z jednej strony wzrastała świadomość, a z drugiej, żeby nie następowały medykalizacja, przenikanie do języka potocznego słowa ADHD i diagnozowanie tego stanu u wszystkich.
Dawniej człowiek mógł być wesoły, leniwy, smutny, a w tej chwili jest już na wszystko nazwa medyczna. Język bardzo się zmienia, język medyczny przenika i dobrze by było, żeby przenikał tam, gdzie ma zastosowanie, a nie do życia społecznego, gdzie ludzie są różni, mają swoje cechy charakteru, osobowości, różne cechy reagowania, przeżywania. I przede wszystkim: nie diagnozujemy ADHD u siedzących obok nas znajomych przy trzecim piwie.
*Dr hab. n. med. Sławomir Murawiec – specjalista psychiatra i psychoterapeuta. Redaktor naczelny kwartalnika "Psychiatria Spersonalizowana". Członek zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Redaktor i współautor kilku pozycji książkowych, w tym: "Od neurobiologii do psychoterapii" (z dr Cezarym Żechowskim, IPiN 2009) i "Farmakoterapia w psychiatrii ambulatoryjnej" (z dr Piotrem Wierzbińskim, Termedia, Poznań 2019). Autor wielu publikacji dotyczących tej tematyki w naukowych czasopismach polskich i międzynarodowych, a także w podręcznikach psychiatrii. Zajmuje się subiektywnymi i psychologicznymi aspektami leczenia farmakologicznego w psychiatrii. Laureat Nagrody im prof. Stefana Ledera (2014) przyznawanej przez Zarząd Sekcji Naukowej Psychoterapii PTP. Laureat nagrody "Złota Synapsa" w kategorii Zasłużony dla Psychiatrii.
