Gdy kilka lat temu leczyłem się onkologicznie, podczas długich godzin chemioterapii zdarzało mi się zastanawiać, w jaki sposób poprawiłbym komunikację lekarzy z pacjentami. Często brakowało mi informacji od ludzi, którzy mnie leczyli. Myślałem o tym, iż trzeba zbudować taki system komunikacji, który będzie medykom dawał więcej czasu w rzeczywistą, dogłębną rozmowę z leczonymi. Po zakończeniu terapii postanowiłem wykorzystać swoją konsultancką wiedzę z wielu lat doradzania firmom właśnie w obszarze komunikacji w organizacji. Dla szpitala, który mnie wyleczył, zrobiłem pro bono projekt ulepszenia przepływu informacji, oparty na wywiadach i analizie systemu informowania pacjentów. Opracowałem założenia dla systemu, który dawałby lekarzom jak najwięcej czasu właśnie na rozmowę z pacjentem. Gdybym wtedy znał książkę Aleksandra Woźnego „Posłuchaj mnie choć trochę, doktorze. Krótki przewodnik po duszy medycyny”, nie miałbym tak naiwnych wyobrażeń, iż lekarze mający więcej czasu dla pacjenta będą zawsze komunikować się lepiej.
Już na początku swojej książki Aleksander Woźny podaje przykład eksperymentu, który polegał na przedłużeniu do ponad dwudziestu minut czasu wizyty, jaki przypadał na jednego pacjenta. Okazało się, iż po 7-8 minutach lekarz nie miał o czym mówić.
To nie brak czasu dla pacjenta jest tutaj problemem. Większość medyków po prostu nie potrafi albo nie chce komunikować się w taki sposób, żeby skupić się na człowieku, wysłuchać go z uwagą oraz empatią i w ten sposób wzmocnić proces leczenia. Niestety, żyjemy w świecie, gdzie bardziej ceni się techniczną biegłość medyków od ich rozumienia ludzkich potrzeb. „Czy wolimy, żeby leczył nas fachowiec, czy lekarz empatyczny? Odpowiedź wydaje się oczywista, wolimy wysokiej klasy fachowców, a skoro z góry wykluczamy, iż dobry fachowiec w medycynie może być zarazem człowiekiem empatycznym, to znaczy, iż wciąż tkwimy w całkowicie stechnologizowanej wizji medycyny” – opłakane skutki tego opisywane są w książce w wielu kontekstach.
Sklejenie tych dwóch światów jest misją autora. Aleksandra Woźnego można określić jako apostoła medycyny narracyjnej, prądu starającego się dodać człowieka do zdehumanizowanego medycznego podejścia, obowiązującego od ponad wieku.
O medycynie narracyjnej można pisać w dwóch odniesieniach. Pierwsze stworzy opis subdziedziny, gdzie medycyna przecina się z literaturoznawstwem. Lekarz w rozmowie z pacjentem sięga do dzieł literatury, co pozwala poprowadzić rozmowę z pacjentem tak, aby ułatwić wypowiedzenie niewypowiedzianego, jeżeli chodzi o cierpienie, lęk, ból czy ludzkie potrzeby. Drugie odniesienie jest dużo szersze i najprościej można je ująć właśnie jako dohumanizowanie medycyny. W praktyce chodzi o pomaganie pacjentowi w przywróceniu zagrożonej chorobą tożsamości i danie poczucia godności w relacji pacjenta z lekarzem, co rodzi się w procesie opowiadania oraz słuchania. Jest to zbudowanie umiejętności spoglądania na chorobę z perspektywy pacjenta, wsłuchiwanie się w odczucia i niepokoje, które są trudne do wyrażenia przy użyciu pojęć ze standardowego wywiadu lekarskiego, bazującego na wypełnieniu określonych rubryk, przy pomocy z góry zadanych wskaźników.
Rola lekarza nie może ograniczać się, jak to opisuje Aleksander Woźny, do „skwantyfikowania pacjenta, wypisania symbolu choroby i zalecenia terapii. W ten sposób pacjent staje się elementem odgórnej klasyfikacji, zredukowanej, zgodnie z biomedycyną, do poziomu jednostki chorobowej, szeregu rubryk w tabeli”. Podstawowe założenie medycyny narracyjnej jest następujące: im bardziej lekarz wchodzi w to, co stanowi subiektywne doświadczenie osoby chorej, tym bardziej jest w stanie pomóc w sposób biomedyczny. (O medycynie narracyjnej świetnie napisał już w „Nowym Obywatelu” Michał Rydlewski)
Dlaczego system nie zachęca lekarzy do takiego podejścia? Aleksander Woźny w swoim przewodniku wylicza kilka powodów.
Raport Flexnera i sprzedanie duszy medycyny
Na początku XX wieku Alexander Flexner dostał zadanie podniesienia jakości nauczania w akademiach medycznych w Stanach Zjednoczonych. Opracowany w 1910 roku raport przynosił wiele racjonalnie wyglądających zmian, jak zapoczątkowanie badań laboratoryjnych czy bazowanie na osiągnięciach naukowych. Razem z tymi zmianami przyszły jednak inne, wynikające ze zmiany paradygmatu. Efekty naukowe w medycynie stały się celem samym w sobie i zostały oderwane od tego, co przez stulecia było fundamentem, czyli od leczenia chorego. Aktywność lekarzy na rzecz społeczeństwa stała się drugorzędna, co w powiązaniu z wcześniej wymienionym skutkiem przyniosło „amputację człowieczeństwa pacjenta”. To już nie nauka jest uprawiana w służbie pacjenta, to pacjent ma służyć nauce.
Raport Flexnera zdominował system nauczania medycyny, początkowo w Stanach Zjednoczonych, a potem w Europie. Metoda naukowa z pewnością przyczyniła się do rozwoju sposobów diagnozowania i leczenia chorób, ale w tej kwantyfikacji ginie człowiek, albo też – dusza medycyny, jak to określa Woźny. W medycznych procedurach i bazach danych wypełnianych przez lekarzy nie ma rubryk na dogłębną rozmowę o doświadczeniu osoby chorej. Są rubryki na opis jednostek chorobowych językiem nauki, a nie słowami pacjenta. Nic dziwnego, iż Rita Charon, twórczyni pojęcia medycyny narracyjnej, zaleca lekarzom po prostu prowadzenie alternatywnej karty pacjenta z opisem wynikłym z rozmowy, która zaczyna się pytaniem „Proszę, powiedz mi, co twoim zdaniem powinnam wiedzieć o twojej sytuacji”.
Obrona przed trudnym pacjentem
Wspomniany projekt ulepszenia przepływu informacji dla szpitala oparłem na wywiadach z różnymi grupami zawodowymi, lekarzami, pielęgniarkami, technikami, rejestratorkami, psychologami. W zasadzie każda grupa wspominała o swoich problemach z „trudnymi pacjentami”. Różnie tych pacjentów opisywano: jako roszczeniowych, agresywnych lub tylko niedoinformowanych. Co ciekawe, tylko wśród lekarzy te problemy były nieco bagatelizowane. Nic dziwnego, lekarz może przekazać zalecenia, pacjent ma się dostosować do zaleceń – komunikacja na tym może się (dla medyka) zakończyć. Pacjent ze swoim zagubieniem, niepewnością, lękiem musi radzić sobie sam, często swoimi zachowaniami dając sygnał do wrzucenia go do kategorii „trudnego”.
Aleksander Woźny zwraca uwagę, iż uczenie lekarzy komunikacji jest często ukierunkowane na owego „trudnego pacjenta”. Skoro studia medyczne nie przygotowują dobrze do rozmowy z chorymi, edukacja ta bywa uzupełniana komercyjnymi szkoleniami. A komercyjne szkolenia bazują na wzorcach ze szkoleń z obsługi klienta, gdzie algorytmy zachowań są zbudowane wokół różnych typów „trudnych klientów”, a więc takich, którzy nie poddają się od razu perswazji czy też manipulacji ze strony nadawcy-sprzedawcy. Wystarczy zamienić opis, zamiast klienta podstawić pacjenta, zamiast sprzedawcy – lekarza, a wzorzec szkolenia prawie gotowy. „Zalecane na szkoleniach działania przybierają dość często postać manipulacji, a zatem odpodmiotowienia stosunków międzyludzkich. Mają nauczyć, jak sprowadzić pacjenta, zwłaszcza niesfornego, do poziomu bezwolnego obiektu, wszak miarą wartości pacjenta ma być uległość. Podsuwa się zatem medykom cały zestaw narzędzi, które pomogą go okiełznać”.
Takie pop-psychologiczne zaklęcia przyczyniają się do odwrażliwiania lekarzy, oduczają współczucia. Celem tak uczonej komunikacji nie jest zrozumienie, ale zbudowanie przewagi, a adekwatnie jej podkreślenie, bo relacja lekarz – pacjent nie jest spotkaniem równych sobie. A jeżeli osoba o mocniejszej pozycji z założenia przyjmuje strategie obronne, to możliwości pozyskania zaufania ze strony pacjenta są praktycznie zerowe.
Hierarchia, czyli patrzenie z góry
Hierarchiczność dotyczy nie tylko relacji medyków i osób leczonych, ale przenika cały świat medycyny. „Hierarchiczność kultury medycznej widać w obrazie młodszych asystentów, którzy kłaniają się starszym asystentom, a ci z kolei pokornie wpatrują się w ordynatora, bo przecież to i tak do niego zawsze należy ostatnie zdanie”. jeżeli nie wiedziałem, kto jest ordynatorem, to już pierwsze sekundy podczas szpitalnego obchodu wyraźnie wskazywały na to, kto jest najważniejszy w grupie lekarzy, kto ma prawo pytać, a kto ma tylko referować w odpowiedzi na pytanie. W szpitalu o najsilniej zaznaczonej hierarchiczności pielęgniarka nie miała prawa podać leku przeciwbólowego bez konsultacji z lekarzem, tak w praktyce przenosiło się to na kolejne szczeble personelu medycznego. Najniższy szczebel, dbający o czystość, miał za zadanie sprawić, aby ordynator był zadowolony podczas obchodu – to kryterium było najistotniejsze, ważniejsze niż oczekiwania pacjentów, którzy również byli poganiani do „przygotowania sali na obchód”.
Tacy wszechwładni ordynatorzy są reprezentantami dawnego systemu zarządzania, który miał wiele cech autorytarnych. Tak z nadzieją na lepsze po swoich spotkaniach z lekarzami pisze Aleksander Woźny i widzi w środowisku medycznym potrzebę zmiany. Hierarchiczność utrudnia też współpracę w zespołach i komunikację w obrębie kadry medycznej.
Głos z wewnątrz społeczności medycznej (dr Wanecki cytowany przez Aleksandra Woźnego) tak opisuje, jak autorytarne zorientowanie wpływa na zachowania: „Większość lekarzy nie lubi odpowiadać na pytania. Wolimy, zgodnie z przygotowaniem zawodowym, pytać innych: pacjentów i polityków, wygłaszając jednocześnie własne poglądy w każdej niemal medycznej specjalności i dziedzinie życia”. Współczesne wymogi miejsca pracy lekarzy ułatwiają im takie podejście w relacji z pacjentem. Każdy może to zauważyć w sposobach, jak komputer jest wykorzystywany jako „osłona komunikacyjna”. Podczas niedawnej wizyty ze swoją mamą widziałem gabinet, w którym lekarz siedzi tyłem do wchodzącego pacjenta, za to przodem do komputera, czytając na ekranie odpowiednie dane i uzupełniając je bieżącym wywiadem – cały czas tyłem do rozmówcy. Gdyby nie konieczność przeprowadzenia badania, nie byłoby potrzeby odwrócenia się i spojrzenia na pacjenta. Hierarchia była ustawiona: komputer ważniejszy od osoby chorej.
Pani Maria wskazuje drogę
Jednym z najbardziej poruszających obrazów w książce Aleksandra Woźnego, a dla mnie też jednym z najbardziej znaczących, jest spotkanie autora z panią Marią, której miejsce pracy to mały kantorek na portierni szpitala onkologicznego. Początkowo sprawiać ona może wrażenie osoby nieco groźnej, kategorycznie nakazując założenie maseczki (to była opowieść z czasów pandemii). Ale gwałtownie przebija się przez to jej prawdziwa rola i przede wszystkim osobowość. Pani Maria rozpoczyna kontakt z chorymi pytaniem: „W czym mogę pomóc?”, pomagając szczególnie tym najmniej zorientowanym w sytuacji chorowania i leczenia osobom odnaleźć się w rzeczywistości szpitalnej. Przed pracą w szpitalu była dróżniczką na kolei, praca w szpitalu dała jej poczucie dumy, którego nie wykorzystała do wywyższania się, co zdarza się też wśród pomocniczego personelu medycznego, próbującego przenosić hierarchiczne wzorce na swoje relacje z pacjentami. „Pani Maria towarzyszy chorym. To człowiek, który sprawia, ze osoba chora, zalękniona, zrozpaczona, zagubiona, nie czuje się samotna. Na pytanie, kto ją tego wszystkiego uczył, pani Maria odpowiada, iż nikt. Nikt jej nie szkolił. «No to skąd Pani to ma?». «To się wynosi z domu» […] A u nas pojawia się żal, iż nie każdy medyk wynosi to z domu”.
Być może duża część lekarzy też wynosi TO z domu, ale na swej ścieżce edukacyjnej i socjalizacyjnej do zawodu i statusu pozbywają się tego, bo wydaje się zbędne albo wręcz nie na miejscu, niepasujące do „bycia lekarzem”. TO jest jednocześnie proste, jak w zachowaniach pani Marii czy humanistycznych regułach empatycznej komunikacji z medycyny narracyjnej, opisywanych w przewodniku przez Aleksandra Woźnego. A zarazem trudne, bo wymagające działania w poprzek obowiązującej kulturowo roli.
Roman Rostek
Aleksander Woźny, Posłuchaj mnie choć trochę, doktorze. Krótki przewodnik po duszy medycyny, Dolnośląska Izba Lekarska – Wydawnictwo, Wrocław 2025.
Grafika w nagłówku tekstu: Mohamed Hassan from Pixabay
