Pojawienie się trzy dekady temu pierwszych leków do terapii immunomodulującej stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex – SM) zrewolucjonizowało leczenie tej choroby. Efekty ich stosowania były na tyle zachęcające, iż w tej chwili dysponujemy już 17 tego typu cząsteczkami o zróżnicowanym mechanizmie działania, skuteczności i profilu bezpieczeństwa. Poszczególne leki z tej grupy są dostępne w formie wlewów dożylnych, iniekcji oraz w postaci doustnej, którą najbardziej lubią pacjenci.
– Dziś pacjent wcześnie zdiagnozowany i leczony ma szansę zachować sprawność na długie lata – podkreśla prof. Monika Adamczyk-Sowa.
Terapia od początku „szyta na miarę”
Bardzo istotny jest wybór pierwszej terapii. Pod uwagę bierze się stopień ciężkości choroby, styl życia pacjenta i poziom adherence. Podejmując tak istotną decyzję, należy się kierować również cechami leku, czyli jego skutecznością, bezpieczeństwem i sposobem podawania. Trzeba uwzględnić czas rozpoczęcia terapii i czas oczekiwania na efekt leczenia.
– Przy wyborze pierwszej terapii musimy brać pod uwagę jej wpływ na układ immunologiczny i możliwość szybkiego działania w przypadku koniecznej zmiany. To bardzo istotny aspekt, bo ten sam lek może działać w odmienny sposób u różnych pacjentów. Co więcej, u konkretnego pacjenta jego działanie może być różne w różnym czasie. Dlatego tak istotne jest, aby stosować strategię planowania terapii, uwzględniając możliwość jej ewentualnej zmiany w przyszłości – zaznacza prof. Monika Adamczyk-Sowa.
Jaki lek wybrać – rekomendacje ekspertów
Ułatwieniem w planowaniu terapii są rekomendacje Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego opublikowane niedawno na łamach „Polskiego Przeglądu Neurologicznego” (Pol Przegl Neurol 2023; 19: 163-189), w których mocno podkreślono, iż terapia powinna być dopasowana do aktywności choroby. Przy wyborze pierwszego leku należy się kierować czynnikami prognostycznymi przebiegu choroby. Gdy u pacjenta obserwuje się dużą aktywność rzutową, rzuty z objawami móżdżkowymi, piramidowymi i zaburzeniami zwieraczy, dużą liczbę zmian rezonansowych, zmiany aktywne, które wzmacniają się pokontrastowo, można przyjąć, iż są to czynniki niekorzystne rokowniczo i będzie to choroba o wysokiej aktywności. Taka sytuacja występuje u 4–15 proc. pacjentów. Wówczas od samego początku powinno się stosować terapie o najwyższej skuteczności.
Pacjenci z umiarkowanym przebiegiem SM, doświadczający jednego rzutu lub mający jedno aktywne ognisko (GD+) albo 1–2 nowe ogniska T2 w MRI w ciągu ostatniego roku mogą być skutecznie leczeni terapiami o umiarkowanej skuteczności. Wytyczne dopuszczają również zastosowanie w tej grupie terapii o wyższej skuteczności, jednak trzeba pamiętać, iż przyjmowanie leków o wyższej skuteczności może się wiązać z większym ryzykiem ciężkich działań niepożądanych.
Kiedy zmienić terapię?
Eksperci podkreślają, iż w dłuższej perspektywie mogą pojawiać się sytuacje wymagające zmiany leczenia. Dzieje się tak nie tylko z powodu jego nieskuteczności, co zawsze jest warunkiem podstawowym, ale także w związku z takimi czynnikami, jak zmiana trybu życia pacjenta, tolerancji czy preferencji w zakresie sposobu podawania leku.
– Z dostępnych publikacji wynika, iż jedna trzecia chorych, a według moich obserwacji choćby połowa, ma zmienianą terapię w ciągu dwóch lat od jej rozpoczęcia. Przyczyny mogą być różne, ale taka decyzja nigdy nie może być pochopna. Zawsze powinna ona wynikać z jasnych przesłanek medycznych, a nie z mody na dany lek – mówi prof. Monika Adamczyk-Sowa.
Nowe polskie rekomendacje jasno określają, jakie warunki muszą być spełnione, by uznać, iż terapia jest nieskuteczna. Można ją zmienić, jeżeli po roku od rozpoczęcia leczenia stwierdza się jeden z nich. Nie należy zmieniać terapii, gdy lek jest skuteczny i nie występują działania niepożądane. Co ważne, skuteczność terapii ocenia się dopiero po pewnym czasie, ponieważ większość leków immunomodulujących rozwija swoje działanie dopiero po 3–6 miesiącach. jeżeli jednak w trakcie leczenia pojawiają się rzuty choroby i stan pacjenta się pogarsza, wówczas można zmienić terapię wcześniej.
– Przy zmianie terapii należy wziąć pod uwagę czas działania. Trzeba pamiętać, iż jeżeli podajemy leki o długotrwałym wpływie na układ immunologiczny, możemy mieć ograniczone możliwości stosowania kolejnych leków. W przypadku takich terapii potrzebujemy od 2 miesięcy do około roku, w zależności od leku, aby móc zmienić terapię. Dużo mówiono na temat fumaranu dimetylu, który jest przedstawicielem leków o krótkoterminowym wpływie. Takie leki dają nam tę potrzebną elastyczność i możliwość zmiany leczenia w stosunkowo krótkim czasie po odstawieniu leków, co z punktu widzenia pacjenta jest niezwykle istotne – podsumowuje ekspertka.
