Komentarz Tadeusza Jędrzejczyka, dyrektora Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, byłego prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia:
Parafrazując Karola Marksa, można zażartować, iż „widmo czterodniowego tygodnia pracy krąży nad Zachodem”. Obserwujemy z jednej strony już realizowane – w pojedynczych, najczęściej prywatnych i nierzadko dużych firmach – inicjatywy skracania tygodnia pracy czy ostatnio coraz modniejsze pilotaże w tej kwestii. Niezależnie od powyższego, wobec pogłębiającego się niedoboru pracowników, sami pracodawcy organizują więcej miejsc pracy na część etatu, uruchamiając w ten sposób rezerwy spośród potencjalnych zatrudnionych, którzy z różnych przyczyn – najczęściej rodzinnych… i właśnie wynikających z uwarunkowań demograficznych – nie są w stanie spełnić wymogu 40 godzin pracy w tygodniu. W istocie wszystko wskazuje na to, iż ponownie – jak w latach 70. ubiegłego wieku w Polsce – rozpoczyna się okres przejściowy organizacji pracy, w wyniku którego pracodawcy będą musieli przemyśleć i przeorganizować sposób działalności w ten sposób, aby nie przegrać na mniej lub bardziej konkurencyjnych rynkach. Ochrona zdrowia jest sektorem, w którym zmiany są hamowane i buforowane przez niezwykle rozbudowane regulacje. Nie bez wpływu jest także to, iż głównym źródłem finansowania pozostają pieniądze publiczne. Wszystko jednak wskazuje, iż zmian nie unikniemy i warto zacząć poważnie myśleć, jak włączyć się najpierw w projekty pilotażowe, a potem wdrożyć trwałe zmiany.
Praca medyków podlega w gruncie rzeczy tym samym uwarunkowaniom, które dotyczą wszystkich innych sektorów. Używanie argumentów o specyfice sektora być może brzmi ekspercko, jednak równie prawdziwe jest, jeżeli odniesiemy „specyfikę” do innych sektorów – górnictwa, energetyki, IT czy handlu. Różnica jest w zasadzie tylko ilościowa i dotyczy dwóch obszarów działalności – pozostawania w gotowości do pracy w rytmie „dwadzieścia cztery na siedem” oraz poziomu skomplikowania systemu specjalizacji zawodów medycznych.
Po pierwsze – wskaźnik pracy ciągłej w ochronie zdrowia jest zdecydowanie powyżej średniej w gospodarce – jej natężenie wynika z zapotrzebowania na pilne, doraźne usługi medyczne, i nie jest równe na przestrzeni dni tygodnia i każdej doby. Co więcej, na lokalnym poziomie jest ono nie tylko zmienne, ale i trudne do przewidzenia.
W drugim, doraźnym, obszarze zabezpieczenia świadczeń zdrowotnym jest mniejsza elastyczność w zarządzaniu pracą, co rzecz jasna utrudnia ewentualne wprowadzenie pracy cztery dni w tygodniu.
Zacznijmy zatem od nakreślenia bardziej ogólnych uwarunkowań ewolucyjno-historycznych w organizacji czasu pracy.
Era przemysłowa oznaczała dłuższy wymiar pracy – na początku był to model „sześć na siedem”, przy znacznie dłuższym czasie dnia pracy, a w podczas rewolucji francuskiej eksperymentowano choćby z modelem „dziewięć na dziesięć”. Stopniowe obniżanie liczby godzin pracy – w dniu, tygodniu, miesiącu i roku – było i tak wolniejsze niż wzrost wydajności. Rozwój usług i handlu był nierozerwalnie związany z sięgnięciem przez przedsiębiorstwa do niewykorzystanego wcześniej potencjału pracy kobiet, a szczęśliwie zatrudnianie dzieci odeszło w Europie po cichu do lamusa. Warto o tym przypomnieć, ponieważ podstawowe formy organizacyjne w ochronie zdrowia powstały jeszcze w erze sprzed „feministycznej rewolucji usługowej”. Ta musiała objąć z oczywistych względów i tę sferę, wymuszając liczne zmiany w organizacji pracy. Wydajność, a zatem i wartość pracy w sektorze usług wzrosła ze znaczącym opóźnieniem, stała się jednak faktem. Ta feministyczna rewolucja była zresztą na marginesie choćby szybsza w Polsce niż w krajach Europy Zachodniej. w tej chwili usługi w ochronie zdrowia to proces nie tylko wymagający rosnących nakładów pracy, to jest zatrudniania coraz większej liczby osób, ale i znaczących kompetencji. Tę potrzebę wzrostu generuje zresztą nie tylko demografia, w tym starzenie się społeczeństw, ale i hamowanie proefektywnościowych innowacji – zarówno z powodu nadmiernych regulacji, jak i oporu ze strony grup interesów.
Wracając do perspektywy rozwoju całej gospodarki, od kondycji której sektor ochrony zdrowia jest zależny, warto podkreślić, iż nic nie stoi na przeszkodzie nie tylko kontynuacji kroczenia ścieżką skracania czasu pracy, ale choćby szybszemu marszowi w tym właśnie kierunku – co, jak wskazałem na początku, już się w najbardziej rozwiniętych gospodarkach odbywa. Szpitale i przychodnie, jako – w szerszym kontekście – część sektora usług, oraz apteki, należące tradycyjnie do sektora wysokospecjalistycznego handlu nie mogą i nie będą działały w próżni. jeżeli decyzja o zmianie globalnego modelu zostanie utrzymana, nie będzie po prostu wyboru – oznacza to, iż po ewentualnym okresie przejściowym podmioty lecznicze prędzej czy później będą musiały się dostosować do otoczenia i na tym proponuję się skupić. Byłoby wskazane dostosować nie tylko strategię rozwoju i zmian najważniejszego zasobu systemu ochrony zdrowia, jaką pozostają jego pracownicy, ale także modelowe rozwiązania organizacyjne samych świadczeń zdrowotnych.
Ponieważ w tej chwili regulacje prawne w ochronie zdrowia określają niemal każdy szczegół pracy podmiotów leczniczych, to od Ministerstwa Zdrowia i całego rządu zależeć będzie w dużej mierze to, w jaki sposób utrzymać, a choćby poprawić dostępność do usług medycznych w modelu krótszego czasu pracy. W przeciwnym razie ten proces zmian stanie się pretekstem dalszego obniżania jakości i dostępności sektora ochrony zdrowia dla mieszkańców Polski. Jest to ważne ze względu na dobrostan pacjentów i pracowników oraz równowagę podmiotów leczniczych. Pośrednio ma wpływ na cały sektor usług publicznych, a w ten sposób na gospodarkę i poziom jakości życia mieszkańców.
Nadchodzącą zmianę można wykorzystać zresztą z pożytkiem, wykraczającym poza zwykłe dostosowanie się do funkcjonowania w nowych warunkach.
Proponuję rozważyć następujące obszary...
Usługi planowe i doraźne
Medycyna zachodnia pierwotnie opierała się na doraźnych interwencjach. W miarę rozwoju kompetencji w zakresie leczenia chorób przewlekłych pole do planowania diagnostyki i leczenia zwiększyło się znacząco, co wpłynęło i wpływa na organizację pracy. Świadczenia realizowane w sposób planowy są nie tylko bezpieczniejsze dla pacjenta, ale także są efektywniejsze ekonomicznie. Warunkiem jest jednak osiągnięcie nowego poziomu równowagi pomiędzy medycyną doraźną a planową. w tej chwili mamy adekwatnie kryzys z tą pierwszą, między innymi właśnie z tego powodu, iż „planówka” jest atrakcyjniejsza dla kadr medycznych. jeżeli uznamy, iż interwencja doraźna jest niezbędna, to łatwo wykazać, iż wynika to najczęściej z niepowodzenia w rozpoczęciu lub kontynuacji opieki planowej, to rozwiązania nasuwają się same. Polegać powinny na dzieleniu ryzyka niepowodzenia pomiędzy podmiotami skoncentrowanymi na samej „planówce” a tymi, którzy zabezpieczają ciągłą, doraźną pomoc medyczną. Do wyrównawczego ekonomicznego mechanizmu dzielenia ryzyka powinno się włączyć przy tym medycynę pracy, a być może choćby opiekę finansowaną ze środków prywatnych. Zagrożenia dla zdrowia publicznego w tym kontekście też nie powinny być ignorowane – na przykład przez ujęcie w modelu kwestii szczepień.
Studia, specjalizacja, praca, kształcenie ustawiczne
Należy zwiększyć trwale nie tylko liczbę pracowników ochrony zdrowia, ale także uprościć przekwalifikowanie się. To już się rzeczywiście dzieje, a skrócenie czasu pracy medyków może taki proces ułatwić, pod warunkiem iż zarówno na poziomie podmiotów leczniczych, jak i regionu lub subregionu będą tworzone i aktualizowane strategie rozwoju kadr medycznych, które będą sugestią dla pracowników, w jakie kwalifikacje powinni zainwestować swój wolny czas, a dzięki temu otworzyć nową ścieżkę awansu. Realizowane już systematycznie rozszerzanie kompetencji poszczególnych zawodów też jest oczywiście ważne, chociaż sposób wdrażania często powoduje niepotrzebne napięcia i konflikty. Nowe zespoły złożone z przedstawicieli zawodów medycznych i paramedycznych, jak choćby asystentów, koordynatorów i edukatorów, mogą znacząco odciążyć pozostałych specjalistów oraz usprawnić sam proces diagnozy, leczenia, rehabilitacji i opieki. Warunkiem wszakże jest budowanie tych zintegrowanych zespołów z zachowaniem podstawowej zasady subsydiarności organizatorów świadczeń. Największą przeszkodą pozostaje tu nadmierna wiara w demiurgiczny charakter ustaw i rozporządzeń.
Od dzikich ziół po medycynę spersonalizowaną
Rozsądnie jest wdrażać nowe technologie, które nie tylko oferują lepsze efekty diagnozy i leczenia, ale jednocześnie znacząco podnoszą efektywność wykonywanych zadań. Rozwiązania z zakresu „samoprogramowalnych” algorytmów (AI) są już dostępne, jednak Ministerstwo Zdrowia nie przedstawiło analiz, jak najlepiej rozwijać i wdrażać takie rozwiązania, a precyzyjniej – gdzie je wykorzystywać w pierwszej kolejności. Telemedycyna natomiast rozwijana jest dość szybko, ale paradoksalnie zaniedbania w tworzeniu standardów są ryzykiem zarówno dla trwałości wdrażania samych rozwiązań, jak i zaufania do ochrony zdrowia jako całości. W rozwiązaniach technologicznych można będzie znaleźć dziesiątki metod wpływających na dalszą efektywność pracy medyków, ale także dających pacjentowi większy wybór i podmiotowość. Jednak przejście od obróbki kamienia łupanego do obsługi obrabiarki nie jest łatwym procesem i w tym zakresie należałoby nie tyle zachować ostrożność, co po prostu kierować się uczciwą, przejrzystą oceną nowych możliwości.
Pacjent, a nie jednostka rozliczeniowa
Choroba „overcodingu” ma wiele objawów i postaci. Pieniądze od zawsze pchają ludzi i organizacje do działania, jednak niekoniecznie w kierunku pożądanym z punktu widzenia interesu publicznego – czyli po prostu kosztem wielu jednostek jednocześnie. Należy zatem obecny mechanizm motywujący ekonomicznie do produktywności jak najszybciej zastąpić adekwatnymi celami: zapewnieniem efektywności, dostępności i ciągłości opieki. To jeden z najtrudniejszych punktów, ponieważ jest nie tylko sprzeczny z intuicją, ale i wbrew większości interesariuszy w ochronie zdrowia, którzy dostosowali swoje funkcjonowanie do tak określonych warunków. Z drugiej strony rezerwy pracy właśnie w tym obszarze są prawdopodobnie największe.
Elastyczna struktura, płaskie zarządzanie
Struktura podmiotów i reorganizacja współpracy pomiędzy podmiotami – w ciągu ostatnich lat zamkniętych zostało kilkaset oddziałów szpitalnych w skali kraju. Logicznie mógłby więc zabrzmieć argument, iż po zmniejszeniu średniego wymiaru pracy znikną kolejne. W gruncie rzeczy to jednak nie same zmiany w statystykach łóżek szpitalnych mają najważniejsze znaczenie. Głównym problemem wskazanego zjawiska nie jest sama likwidacja oddziałów, ale brak realnej alternatywy dla części pacjentów. Tymczasem w samej organizacji szpitali oraz w zakresie współpracy i podziału zadań pomiędzy mniejszymi podmiotami mamy także sporo rezerw najbardziej kluczowego z zasobów. Koordynowana opieka w POZ jest adekwatnym w tym kierunku krokiem. Na razie jednak jedynie pierwszym od dłuższego czasu w tym obszarze, i który wymaga kolejnych, a także wsparcia w pozostałych obszarach sektora ochrony zdrowia.
Zwróćmy uwagę na jeszcze jeden aspekt – oczywiście skrócenie czasu pracy nie będzie możliwe bez realnego zwiększenia liczby pracowników sektora. Wyzwaniem i potrzebą pozostaje nie tylko ewentualne formalne wprowadzenie czterodniowego dnia pracy. W celu jakości realizacji świadczeń, zapewnienia odpowiedniego czasu w kształcenie i rozwój oraz zapewnienia warunków pracy starzejącej się kadrze potrzebne jest także realne zmniejszenie liczby godzin pracy. Żeby to zilustrować – czy chcielibyście się poddać operacji chirurgowi, notabene już w wieku okołoemerytalnym, po ciężkim 24-godzinnym dyżurze, jako ostatni na „rozpisce”, wiedząc jednocześnie, iż 30 minut po zakończeniu zabiegu operator ma już umówionych pacjentów w przychodni w innej części miasta? jeżeli odpowiecie na to pytanie tak, jak przewiduję, to macie argument za tym, aby działać na rzecz równowagi praca–życie–rozwój wśród kadr medycznych – choćby bardziej radykalnie niż wtedy, gdy chodzi o podmioty zatrudniające medyków w jednym miejscu.
