Czerniak in situ – czy zawsze konieczne jest szerokie wycięcie blizny?

Wyniki wieloletniego badania sugerują, iż w przypadku najczęstszych podtypów czerniaka in situ doszczętne usunięcie zmiany już podczas pierwszej biopsji wycinającej (z potwierdzonymi histologicznie czystymi marginesami) może być leczeniem w pełni wystarczającym i bezpiecznym.

Czerniak in situ (MIS) to najwcześniejsza, ograniczona do warstwy naskórka postać czerniaka. Standardowe postępowanie po jego zdiagnozowaniu dzięki biopsji wycinającej zakłada wykonanie drugiego, szerszego zabiegu – tzw. docięcia blizny z marginesem zdrowej tkanki, aby zminimalizować ryzyko wznowy. Pojawia się jednak pytanie o zasadność tego rutynowego, dwuetapowego podejścia, zwłaszcza w najczęstszych podtypach histologicznych. Najnowsze, wieloletnie badanie kohortowe z Grecji opublikowane w „JAMA Dermatology” dostarcza ważnych danych w tej dyskusji.

W retrospektywnym badaniu kohortowym przeanalizowano losy 401 pacjentów z 403 ogniskami najczęstszych podtypów czerniaka in situ (z wyłączeniem rzadszych podtypów lentigo maligna i akralnego). Wszyscy pacjenci byli leczeni pierwotnie dzięki biopsji wycinającej, a zdecydowana większość z nich (92 proc.) została następnie poddana zabiegowi szerokiego wycięcia blizny. Mediana okresu obserwacji wynosiła 5,2 roku (u niektórych pacjentów sięgając choćby 26 lat). Oceniano ryzyko wznowy miejscowej, wystąpienia przerzutów i zgonu z powodu czerniaka.

Wyniki badania były uderzające. W całej obserwowanej grupie, u pacjentów, u których uzyskano histologicznie czyste marginesy chirurgiczne, nie zaobserwowano ani jednego przypadku wznowy miejscowej, przerzutów czy zgonu z powodu czerniaka. Dotyczyło to zarówno pacjentów, u których czyste marginesy uzyskano już podczas pierwszej biopsji wycinającej (i nie mieli dalszego leczenia), jak i tych, którzy w celu ich uzyskania wymagali „docięcia” blizny. Jedyny odnotowany w całym badaniu przypadek wznowy (w postaci już inwazyjnego czerniaka) wystąpił u pacjenta, u którego marginesy po pierwszej biopsji były zajęte przez nowotwór, a który – wbrew zaleceniom – nie został poddany dalszemu wycięciu. Co istotne, w podgrupie 30 pacjentów leczonych wyłącznie jedną doszczętną biopsją wycinającą nie odnotowano żadnych nawrotów w ciągu średnio 8 lat obserwacji.

Wyniki tego wieloletniego badania silnie sugerują, iż w przypadku najczęstszych podtypów czerniaka in situ, doszczętne usunięcie zmiany już podczas pierwszej biopsji wycinającej (z potwierdzonymi histologicznie czystymi marginesami) może być leczeniem w pełni wystarczającym i bezpiecznym. Podważa to tym samym konieczność rutynowego wykonywania drugiego, okaleczającego zabiegu – szerokiego wycięcia blizny. Chociaż wnioski, ze względu na retrospektywny charakter badania, wymagają potwierdzenia w większych, prospektywnych próbach, otwierają drogę do potencjalnej deeskalacji leczenia tej bardzo wczesnej postaci czerniaka.