jeżeli mówimy o jakości w ochronie zdrowia, to rejestrowanie zabiegów operacyjnych powinno stanowić nieodzowną część pracy specjalistów. Na świecie takie rejestry są podstawą wiedzy, o ile chodzi o okresy przeżywalności dla poszczególnych typów i rodzajów endoprotez. Kwestią otwartą pozostaje sprawa finansowania procedur robotycznych, które są droższe w porównaniu do konwencjonalnych metod leczenia operacyjnego z użyciem endoprotezoplastyki protez stawu biodrowego, kolanowego, ramiennego, czy stawu skokowego – mówi dr Andrzej Sionek, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotycznej Narządu Ruchu.
– Ministerstwo Zdrowia zdecydowało o wprowadzeniu robotyki medycznej jako oficjalnej certyfikowanej umiejętności zawodowej. Jak ta decyzja wpłynie na rozwój chirurgii robotycznej w Polsce?
Andrzej Sionek – To bardzo dobry ruch ze strony resortu, umożliwiający rozwój robotyki w różnych dziedzinach medycyny, także w ortopedii, która jest mi bliska. Myślę, iż ta decyzja pozwoli poprawić i zapewnić wysoką jakość usług wykonywanych z użyciem tych nowoczesnych urządzeń wspomagających chirurga. Operacje wykonywać będą tylko osoby z certyfikatem, potwierdzającym umiejętności robotyczne. Kładę nacisk na słowo „robotyczne”, ponieważ mamy w kraju różne „systemy robotyczne”, a nie robotowe. W ten sposób chciałbym podkreślić, iż nad tym urządzeniem panuje chirurg, a nie robot. W chirurgii tkanek miękkich mamy najczęściej do czynienia z da Vinci, które z punktu widzenia chirurgicznego określamy manipulatorem. Natomiast systemy robotyczne w ortopedii są odmienne. Nie są w pełni autonomiczne, choć w Chinach już takie pracują. Wtedy należałoby używać określenia „system robotowy” albo robot, bo rola chirurga jest tam podrzędna. Zarówno w Unii Europejskiej, jak i w Stanach Zjednoczonych takie systemy nie zostały dopuszczone do obrotu.
– Do szczęścia brakuje ustrukturyzowanych rejestrów jakościowych tych zabiegów. Pozwoliłyby ocenić jakość, porównać sprzęt, promować najlepsze ośrodki.
– Zaskoczę Pana, mamy już ustawę o jakości w ochronie zdrowia. Ortopedzi jako jedni z pierwszych prowadzą rejestr endoprotez, a operacje endoprotezoplastyki muszą być zgłaszana do rejestru, inaczej NFZ nie dokona za nie płatności. Dzięki temu mamy kontrolę nad tym, jakie i w których ośrodkach zakładane są endoprotezy. W Polskim Rejestrze Endoprotezoplastyk będzie uwzględniona m.in. rubryka „Operacje z użyciem ramienia robotycznego”, gdzie szpital będzie zobligowany poinformować płatnika, jakiego ramienia robotycznego użyto w trakcie zabiegu, czy oparto się na tomografii komputerowej czy zdjęciu rentgenowskim itd.
– Część chirurgów nic nie wie o rejestrze.
– o ile ortopeda pracuje w szpitalu prywatnym bez kontraktu z NFZ, wtedy nie jest zobligowany do zgłaszania zabiegu do rejestru. Płacenie nie jest bowiem powiązane z NFZ.
– To chyba błąd.
– Oczywiście, jest zalecenie, by szpitale prywatne również zgłaszały do Polskiego Rejestru Endoprotez wykonywanie zabiegów robotycznych, ale w praktyce nie jest to realizowane. Natomiast szpitale, które mają podpisaną umowę z NFZ na procedury ortopedyczne, zostały zobligowane, by zgłaszać je do rejestru, wypełniając specjalny formularz. Jest on inny dla alloplastyki stawu kolanowego, stawu biodrowego lub stawu ramiennego. Takich procedur nie mają chirurdzy tkanek miękkich ani urolodzy. Uważam, iż środowisko ortopedyczne w Polsce jest pod tym względem w czołówce specjalności medycznych. jeżeli mówimy o jakości w ochronie zdrowia, to rejestrowanie zabiegów operacyjnych powinno stanowić nieodzowną część pracy specjalistów. Na świecie takie rejestry są podstawą wiedzy, o ile chodzi o okresy przeżywalności dla poszczególnych typów i rodzajów endoprotez. Kwestią otwartą pozostaje sprawa finansowania procedur robotycznych, które są droższe w porównaniu do konwencjonalnych metod leczenia operacyjnego z użyciem endoprotezoplastyki protez stawu biodrowego, kolanowego, ramiennego, czy stawu skokowego.
– Jako prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotycznej Narządu Ruchu, wykonuje pan wiele alloplastyk stawu biodrowego i kolanowego. Które z nich są najtrudniejsze dla chirurga operatora?
– Trudno powiedzieć. Przywołam łacińską sentencję „Repetitio est mater studiorum”, czyli o ile wykonujemy takie procedury na co dzień, nabieramy coraz większej wprawy i wyniki zabiegów są coraz lepsze. Jest to tzw. krzywa uczenia, która jest różna dla poszczególnych procedur. W przypadku endoprotezoplastyki stawu kolanowego z użyciem ramion robotycznych wynosi od 7 do choćby 50 zabiegów operacyjnych. Są to dane z literatury naukowej i dotyczą różnych systemów i przypadków, bo nikt z nas nie jest taki sam. W ostatnich latach dokonał się na tym polu niesamowity postęp. W niektórych przypadkach istnieją algorytmy postępowania, w których pomaga nam sztuczna inteligencja sprzężona z ramieniem robotycznym, np. piłkarze najczęściej mają szpotawość kończyn dolnych, a osoby z dużą otyłością cierpią z powodu koślawości stawów kolanowych. Zwrócę uwagę na fakt, iż przez lata w rozwoju endoprotezoplastyki stawu kolanowego dążono do tego, by przywrócić prostą oś kończyny dolnej w zabiegach ortopedycznych, była to tzw. filozofia mechaniczna. Natomiast na przestrzeni ostatnich lat ukształtowały się inne filozofie, zaczęto zwracać uwagę na szczegóły, które mają na celu przywrócenie pacjentowi takiego balansu mięśniowego tkanek miękkich, jaki miał przed operacją.
– Chodziło o to, by uniknąć sytuacji, w której zabieg wykonano prawidłowo, a pacjent przez cały czas był niezadowolony z jej efektów?
– Dokładnie tak. W przypadku endoprotezy plastyki stawu kolanowego odsetek pacjentów, którzy twierdzili, iż operacja nie spełniła w pełni ich oczekiwań, wynosił choćby 20 procent. Tak było w przypadku „filozofii mechanicznej”. Natomiast w momencie, kiedy wprowadzono pewne elementy filozofii kinematycznej czyli funkcjonalnej, w której zaczęto uwzględniać balans mięśniowy, odsetek pacjentów nie do końca zadowolonych spadł do ok. 10-15 procent. W przypadku endoprotezoplastyki stawów biodrowych odsetek zadowolonych pacjentów jest bardzo wysoki i sięga ponad 98 procent. Dlatego operacja endoprotezoplastyki stawu biodrowego została uznana przez najsłynniejsze pismo chirurgiczne „Lancet” za operację stulecia w całej chirurgii, a dopiero na dalszych miejscach pojawił się przeszczep nerki i serca. Jednak staw biodrowy jest inaczej zbudowany niż staw kolanowy, więc trudno porównywać jabłko z pomarańczą, to są zupełnie inne stawy. Staw kolanowy jest stawem wieloosiowym i zależności są tam inne niż w przypadku stawu biodrowego. Trudniej też człowiekowi odtworzyć biomechanikę stawu kolanowego niż stawu biodrowego.
– W której grupie pacjentów stosuje Pan endoprotezoplastykę?
– Endoprotezy przedziału przyśrodkowego stawu kolanowego zakładamy z użyciem ramienia robotycznego u wszystkich pacjentów, którzy kwalifikują się do tego typu operacji. W mojej praktyce to jest 100 proc. Sztuka lekarska polega na tym, by dobrze ich zakwalifikować. o ile widzę bardzo zaawansowane zmiany, pacjent ma duże przykurcze zgięciowe, nadmierną koślawość czy szpotawość kolana, nie możemy zastosować ramienia robotycznego ani protezy jednoprzedziałowej. To byłby błąd w sztuce, gdybyśmy takich pacjentów leczyli z użyciem protezy połowiczej stawu kolanowego.
– Na co najczęściej narzekają pacjenci po zabiegu z użyciem robota?
– Pacjenci w formularzach oceny jakości życia oceniają bardzo wysoko wyniki operacji robotycznych. jeżeli zgłaszają dolegliwości bólowe w pierwszych dobach po zabiegu, otrzymują leki przeciwbólowe, co jest normalną procedurą. Przypomnę, iż w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych, kiedy rozwijała się endoprotezoplastyka, pacjent po założeniu endoprotezy stawu biodrowego musiał leżeć przez sześć tygodni na plecach, podobnie wtedy leczono chorych po zawale serca. Zmiana postępowania spowodowała, iż w tej chwili pacjent po zabiegu endoprotezoplasrtyki biodra lub kolana jest pionizowany tego samego, a najpóźniej następnego dnia i rozpoczyna chodzenie. Znaczenie ma wczesna rehabilitacja. jeżeli mówimy o endoprotezoplastyce stawu kolanowego, to dążymy do tego, by pacjent po operacji miał bardzo dobry zakres ruchu. W tym aspekcie pomaga nam oprogramowanie, zainstalowane w ramieniu robotycznym, oparte na sztucznej inteligencji, które przetwarza dane zebrane podczas operacji. Jednak wszystkie te parametry kontroluje chirurg.
Rozwój robotyki wiąże się też z rozwojem techniki operacyjnej. Kiedyś wykonywaliśmy śródoperacyjnie więcej uwolnień na tkankach miękkich, co powodowało większe dolegliwości bólowe. Teraz zmieniamy filozofię na funkcjonalną lub kinematyczną, co nie znaczy, iż zupełnie porzucamy filozofię mechaniczną. Przy niektórych bardzo zaawansowanych zmianach i deformacjach kończyn dolnych musimy się do niej odwoływać. Przy filozofii funkcjonalnej i kinematycznej dolegliwości bólowe są mniejsze, co wynika z konieczności mniejszego uwalniania tkanek miękkich. Wiąże się z tym mniej rozległy zabieg operacyjny i mniejsze dolegliwości bólowe. Pacjenci po endoprotezoplastyce stawu biodrowego szybciej dochodzą do pełnej sprawności niż po endoprotezoplastyce stawu kolanowego.
Na świecie rośnie też odsetek chorych leczonych z użyciem endoprotezoplastyki połowiczej, stosowanej w mniej zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych w obrębie stawu kolanowego, najczęściej zlokalizowanych w przedziale przyśrodkowym. Endoproteza połowicza to sztuczna nakładka na powierzchnie stawowe. Zakładając ją widzimy, iż powrót do pełnej sprawności jest szybki, a poziom satysfakcji pacjenta wysoki. Problemem w Polsce jest duża liczba chorych oczekujących na operację. Często, kiedy kwalifikujemy i zapisujemy pacjenta do endoprotezy połowiczej przedziału przyśrodkowego kolana, ma on nieznaczne zmiany zwyrodnieniowe w przedziale bocznym. Po długim okresie oczekiwania w momencie przyjęcia do szpitala widoczne są już bardziej zaawansowane zmiany w przedziale bocznym kolana. W takiej sytuacji musimy zmieniać kwalifikację na endoprotezoplastykę całkowitą. Operacja ta jest bardziej rozległa i podwyższa znacząco koszty leczenia dla państwowego płatnika.
– Ramiona robota, z którym Pan współpracuje, są półautomatyczne, choć istnieją na świecie roboty w pełni autonomiczne. Czy taka przyszłość zautomatyzowanych operacji robotycznych w ortopedii jest możliwa?
– Gdybym miał możliwość wyboru, nie korzystałbym z w pełni autonomicznych ramion robotycznych. Uważam, iż doświadczenie oraz umiejętności chirurga odgrywają w alloplastyce kolosalną rolę. Robot musi pozostać narzędziem wspomagającym operatora w trakcie operacji. Współcześnie najbardziej zaawansowane systemy robotyczne oparte są o sztuczną inteligencję, podpowiadają chirurgowi, jak odpowiednio ustawić implant, by go precyzyjnie osadzić i zachować balans tkanek miękkich. Natomiast decyzję podejmuje chirurg, jest za nią ostatecznie odpowiedzialny. Jako doświadczony chirurg wiem, jaka opcja dla pacjenta jest najlepsza, sprawdzam np. trakcję rzepki, czyli tor jej poruszania. To nie zawsze jeszcze jest możliwe, gdy przeprowadzamy zabieg z użyciem robota. Gdy zakładam endoprotezy stawu biodrowego z użyciem czy też bez ramienia robotycznego zawsze wykonuję sródoperacyjne testy stabilności zoperowanego stawu biodrowego. Stosując zasadę „ play with the hip” sprawdzamy stabilność stawu biodrowego. Tutaj ramię robotyczne stanowi narzędzie wspomagające. Natomiast nie wyobrażam sobie sytuacji, żeby chirurg nie kontrolował przebiegu operacji.
– Systemu robotyczne są coraz bardziej najeżone elektroniką, co stwarza ryzyko wystąpienia awarii. Czy operatorzy są do tego przygotowani?
– Chirurg musi być przygotowany na ewentualność awarii systemu robotycznego, wtedy powinien umieć reagować i wykonać operację w sposób konwencjonalny. W tym widzę istotną rolę systemu edukacji, by tak kształcić chirurgów, ortopedów, by posiedli umiejętność wykonywania operacji endoprotezoplastyki dużych stawów nie tylko z użyciem ramion robotycznych, ale także w sposób konwencjonalny. W naszym ośrodku prowadzimy takie szkolenia. Systemy robotyczne są naprawdę bliskie doskonałości i awarie zdarzają niezwykle rzadko. Jednak zawsze musimy mieć plan „B”, pamiętając, iż operujemy ludzi.
– W środowisku chirurgów toczy się dyskusja: jaki system robotyczny jest najlepszy – jednoportowy czy modułowy robot. Jaka jest Pana opinia?
– Nie ma to większego znaczenia, bo nie ma udowodnionej wyższości jednego systemu nad drugim. Powinniśmy zwracać uwagę na to, żeby systemy robotyczne były coraz mniejsze, by zabierały jak najmniej miejsca na sali operacyjnej. To nie zawsze muszą być bardzo dużych rozmiarów urządzenia. Świat idzie do przodu, przypomnijmy sobie, iż kiedyś telefony komórkowe wyglądały niczym spore skrzynki, dzisiaj dążymy do coraz większej ich miniaturyzacji. Myślę, iż podobnie stanie się z systemami robotycznymi w ortopedii.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
