– Rolą lekarza POZ powinno być podejrzenie innego typu cukrzycy u pacjentów o nietypowym obrazie klinicznym oraz skierowanie ich do dalszej diagnostyki, która może doprowadzić do zmiany rozpoznania i sposobu leczenia – mówi prof. dr hab. n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii PIM MSWiA w Warszawie
Zdefiniowanie pojęcia cukrzycy typu 3 bywa problematyczne choćby dla przedstawicieli zawodów medycznych. Czy może pan powiedzieć, skąd te trudności?
Po pierwsze, diabetolodzy od jakiegoś czasu nie rozpoznają już cukrzycy typu 3, ale cukrzycę innego typu. W zamyśle – innego niż 1 lub 2 typ cukrzycy. Co prawda, to nowe rozpoznanie jest równie mylące jak rozpoznanie cukrzycy typu 3, sugeruje bowiem, iż jest to jedna, ta inna właśnie, postać cukrzycy. Tymczasem tak naprawdę to taki „worek”, do którego wrzuca się wszystkie pozostałe typy cukrzycy, poza cukrzycą ciążową lub w ciąży, oraz poza cukrzycą typu 5, czyli wynikającą z niedożywienia.
Jeśli więc chodzi o klasyfikację, należałoby raczej mówić „cukrzyce innych typów”. Jest ich bardzo dużo; można podzielić je na kilka grup, np. cukrzyca spowodowana genetycznymi defektami czynności komórki β albo działania insuliny, chorobami zewnątrzwydzielniczej części trzustki (w tym stany po usunięciu trzustki), chorobami endokrynnymi albo zakażeniami czy też cukrzyca spowodowana lekami albo innymi substancjami chemicznymi. To nie koniec listy, a w każdej grupie znajduje się od kilku do kilkunastu różnych rozpoznań, np. cukrzyca spowodowana mukowiscydozą, w przebiegu raka trzustki itp.
Jeżeli ktoś ma kłopot z zapamiętaniem tego wszystkiego, jest to całkowicie zrozumiałe. Wystarczy jednak skorzystać z wyszukiwarki albo sztucznej inteligencji, która to wszystko bez problemu znajdzie.
Czy i dlaczego cukrzyca innego typu, a raczej innych typów, bywa mylona z cukrzycą typu 2 w praktyce klinicznej?
Tak rzeczywiście dość często się zdarza. Wynika to z faktu, iż cukrzyca typu 2 jest najczęstszą postacią tej choroby, zatem najprościej jest założyć, iż to właśnie ten typ. Jednak w masie pacjentów z cukrzycą typu 2 zdarzają się też inni chorzy. Niektóre typy cukrzycy trudno jest, co prawda, pomylić – jak np. cukrzyca po resekcji trzustki albo cukrzyca w przebiegu hiperkortyzolemii – ale niektóre, np. cukrzyce spowodowane defektem jednego genu (monogenowe), szczególnie te rozpoznane u dorosłych, bardzo często są brane za cukrzycę typu 2.
Zawsze warto zastanowić się, czy wszystko się nam u danego pacjenta zgadza, np. kiedy widzimy chorego z BMI 23 z rozpoznaną cukrzycą typu 2 wynikającą z otyłości, to jakaś, przynajmniej pomarańczowa lampka, powinna się nam zapalić. Ale nie ma co się łudzić – choroby rzadkie są trudniejsze do rozpoznania niż choroby częste, zatem takie pomyłki będą się zdarzać.
Jakie uszkodzenia trzustki najczęściej prowadzą do rozwoju cukrzycy typu 3 – przewlekłe zapalenie, nowotwory, resekcje, mukowiscydoza?
Najczęstsze są postacie cukrzycy uwarunkowane defektem jednego genu. Niektóre źródła podają, iż może to być choćby 5 proc. wszystkich przypadków. Cukrzyca w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, mimo iż bardziej widoczna w praktyce, jest rzadsza. W Europie chorobowość na przewlekłe zapalenie trzustki wynosi ok. 0,3 proc., a nie u wszystkich chorych z PZT rozwija się cukrzyca. Również rak trzustki jest dość rzadki; roczna zapadalność to tylko ok. 0,1 proc., a cukrzyca w jego przebiegu nie zawsze występuje. To samo dotyczy innych wymienionych chorób.
Czy można oszacować, jak często cukrzyca typu innego pozostaje nierozpoznana lub błędnie sklasyfikowana?
Jest to trudne z powodu niejednolitości tego rozpoznania. Jak już wspomniałem, jedne typy rozpoznaje się zwykle adekwatnie, w innych błędna klasyfikacja jest bardzo częsta. Gdyby potraktować cukrzyce innych typów całościowo jako jedno rozpoznanie, to prawdopodobnie niewłaściwe sklasyfikowanie dotyczyć będzie grubo ponad połowy przypadków.
Czym zasadniczo różni się patofizjologia cukrzycy innego typu od cukrzycy typu 1 i typu 2? Czy standardowe algorytmy leczenia cukrzycy typu 2 są adekwatne w cukrzycy typu 3, czy może wymagają istotnych modyfikacji?
Cukrzyca typu 1 to cukrzyca spowodowana bezwzględnym niedoborem insuliny wynikającym ze zniszczenia komórek produkujących insulinę przez proces autoimmunologiczny. Cukrzyca typu 2 wynika z wielogenowo uwarunkowanej insulinooporności, inne typy cukrzycy mają natomiast różne przyczyny, ale uszkodzenie tkanek przez hiperglikemię jest takie same. Cele leczenia różnych postaci cukrzycy są więc podobne, zaś metoda terapii zależy od patogenezy hiperglikemii i może się różnić. Np. w cukrzycy w przebiegu leczenia glikokortykosteroidem może być możliwe zastąpienie tego leku innym, a w cukrzycy wynikającej z uszkodzenia albo resekcji trzustki konieczne jest podawanie insuliny.
Czy prowadzenie insulinoterapii u pacjentów z cukrzycą typu innego ma jakieś odrębności?
W zasadzie nie. Mogą występować pewne odrębności, np. pacjenci po resekcji trzustki mają większe skłonności do hipoglikemii i cukrzyca jest bardziej chwiejna niż u chorych z cukrzycą typu 2, pacjenci leczeni prednizolonem wymagają większych dawek w drugiej połowie dnia itp. Ale zasadniczo insulinoterapia opiera się na tych samych zasadach.
Jak prawidłowo prowadzona suplementacja enzymów trzustkowych wpływa na kontrolę glikemii?
W praktyce chyba w niewielkim stopniu. Trzeba trochę uważać przy rozpoczęciu suplementacji, bo poprawia się trawienie i u niektórych pacjentów glikemia może się podwyższyć. Na dłuższą metę stabilizacja trawienia i wchłaniania pokarmów powoduje jednak większą przewidywalność działania leków, co ułatwia ich dawkowanie i powoduje stabilizację glikemii oraz lepsze wyrównanie cukrzycy. Udowodniono to u pacjentów z mukowiscydozą.
Jak powinna wyglądać optymalna kooperacja diabetologa, gastroenterologa i dietetyka, a może także lekarzy innych specjalności w opiece nad tymi pacjentami? Jaką rolę może odegrać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w wykrywaniu cukrzycy typu innego Jakie elementy edukacji chorego są szczególnie ważne w tej postaci cukrzycy?
Sądzę, iż centralną postacią w diagnostyce i leczeniu innych typów cukrzycy powinien być diabetolog. Jak wspomniała pani na początku, dla innych lekarzy choćby zdefiniowanie tej postaci może być problematyczne – i nic dziwnego, bo nie spotykając tych postaci cukrzycy w swojej praktyce, nie myślą o takim rozpoznaniu. Oczywiście lekarz POZ jest centralną postacią w lecznictwie ambulatoryjnym w ogóle i rozpoznanie cukrzycy – jakiejkolwiek cukrzycy – będzie raczej stawiane właśnie przez niego. Wśród tych pacjentów będą się kryli także ci z innymi typami cukrzycy. Rolą lekarza POZ powinno być podejrzenie innego typu cukrzycy u pacjentów o nietypowym obrazie klinicznym oraz skierowanie ich do dalszej diagnostyki, która może doprowadzić do zmiany rozpoznania i sposobu leczenia. A jeżeli rozpoznanie innego typu cukrzycy jest jasne, też chyba lepiej, żeby taki pacjent był leczony przez diabetologa.
Jednak często choćby diabetolog nie dysponuje odpowiednim warsztatem diagnostycznym, np. badania genetyczne wykonywane są wciąż rzadko i w niewielu ośrodkach, a czas do uzyskania wyniku jest długi. Zatem nie spodziewam się w najbliższym czasie zwiększenia rozpoznawalności cukrzyc monogenowych.
Co do gastroenterologów i lekarzy innych specjalności, ich udział w leczeniu innych typów cukrzyc zależy od jej przyczyny oraz objawów.
Rozmawiała: Luiza Łuniewska
