Tekst radcy prawnego Radosława Tymińskiego:
Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, iż z bólem przewlekłym walczy aż 8,5 mln Polaków. Ta liczba robi wielkie wrażenie, ponieważ nieleczony ból przewlekły prowadzi do zaburzeń poznawczych i niekontrolowanego przyjmowania wielu leków. Znaczna część pacjentów nie otrzymuje adekwatnej pomocy, ponieważ leczenie bólu wymaga zindywidualizowania wyboru leków przeciwbólowych oraz świadomości patomechanizmu jego powstawania1. Jak się wydaje, to właśnie przekonanie, iż należy kompleksowo rozwiązać problem diagnostyki i leczenia bólu przewlekłego legło u podstaw rozporządzenia ministra zdrowia z 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych2 (dalej: r.s.l.b.). Weszło ono w życie 24 lutego 2023 r., z tym iż podmioty wykonujące działalność leczniczą mają czas do 24 sierpnia na dostosowanie działalności do określonych w nim wymagań3.
Najważniejszą kwestią uregulowaną w tym rozporządzeniu jest to, iż określa ono standard organizacyjny leczenia bólu przewlekłego oraz bólu stanowiącego istotny problem kliniczny w warunkach ambulatoryjnych. Z przepisów ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej4 wynika, iż ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują:
• świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej,
• świadczenia specjalistycznej opieki zdrowotnej,
• świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu.
Ze sformułowania „w warunkach ambulatoryjnych” wynika, iż przepisy omawianego rozporządzenia należy stosować do każdej placówki ambulatoryjnej, niezależnie od tego, czy ma ona kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, czy nie. Tym samym standardy wynikające z tego rozporządzenia odnoszą się tak samo do: przychodni POZ, przychodni AOS, przychodni niepublicznych czy wszelkiego rodzaju praktyk lekarskich (np. specjalistycznych praktyk lekarskich).
W omawianym rozporządzeniu wyróżniono dwa rodzaje bólu, którymi każda ambulatoryjna placówka musi się zająć: ból stanowiący istotny problem kliniczny oraz ból przewlekły. Ból stanowiący istotny problem kliniczny zdefiniowano jako „ból wymagający leczenia w opinii pacjenta i lekarza”, zaś ból przewlekły zdefiniowano jako „ból bez oczywistej biologicznej wartości, który zwykle trwa dłużej niż 3 miesiące”5. Obie te definicje nie wydają się precyzyjne. W przypadku bólu stanowiącego istotny problem kliniczny można mieć wątpliwości co do tego, jak lekarz i pacjent mają ustalać wymagalność leczenia (no i pytanie, co w sytuacji rozbieżności opinii), zaś w przypadku bólu przewlekłego nie do końca wiadomo, czym jest „wartość biologiczna bólu”. Jak się wydaje, autorowi rozporządzenia chodziło o ból, który nas o czymś informuje (np. ból wykręcanej kończyny informuje o możliwości uszkodzenia tej kończyny czy określonego stawu). W tym znaczeniu każdy ból, który trwa powyżej określonego czasu (tutaj precyzyjnie przyjęto 3 miesiące), nie będzie miał wartości biologicznej.
W przypadku gdy pojawi się pacjent z bólem stanowiącym istotny problem kliniczny lub przewlekłym, należy dokonać oceny bólu na podstawie badań podmiotowego i przedmiotowego, badań pomocniczych (obejmujących ocenę zaburzeń czucia, badania obrazowe oraz laboratoryjne), a także numerycznej skali oceny bólu6. Następnie trzeba w przypadkach tego wymagających wdrożyć postępowanie terapeutyczne mające na celu uśmierzanie i leczenie bólu i monitorować jego skuteczność7. W przypadku podjęcia się leczenia bólu należy sporządzić kartę oceny natężenia bólu, która stanowi załącznik do rozporządzenia.
Z przepisów omawianego rozporządzenia wynika również, iż pacjenta można skierować do poradni leczenia bólu jedynie w określonych sytuacjach. Wskazano, iż można to zrobić w przypadku:
1) wyczerpania możliwości diagnostycznych lub leczniczych dotyczących pacjenta z bólem,
2) trudności w postawieniu adekwatnego rozpoznania zespołu bólowego,
3) niewielkiej skuteczności dotychczasowego leczenia i utrzymywania się natężenia bólu powyżej 5 w skali numerycznej albo odpowiednika tej wartości w innych skalach,
4) wskazań do zastosowania inwazyjnych metod leczenia lub trudności w opanowaniu działań niepożądanych po zastosowanym leczeniu8.
Tym samym na skierowaniu do poradni leczenia bólu zawsze powinna być wskazana jedna z wymienionych przyczyn.
Podsumowując: z nowych przepisów jednoznacznie wynika, iż lekarze działający w warunkach ambulatoryjnych muszą podejmować diagnostykę i leczenie bólu przewlekłego i bólu stanowiącego istotny problem kliniczny. Tym samym w dokumentacji medycznej zawsze powinna się pojawiać informacja o tym, czy pacjent skarży się na dolegliwości bólowe. Należy pamiętać, iż pacjent ma prawo do leczenia bólu, a każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności terapii9. Brak odpowiedniego leczenia bólu i dokumentowania go może się stać przyczyną roszczeń pacjentów, związanych z naruszeniem ich praw, i prowadzić do wypłacenia im zadośćuczynienia.
Przypisy:
1. J. Woroń, K. Wojtasik-Bakalarz, J. Wordliczek, M. Siwek. Najczęstsze błędy w farmakoterapii bólu, „Medycyna po Dyplomie” 2022, nr 1, dostęp on-line, https://podyplomie.pl/medycyna/37052,najczestszebledy- w-farmakoterapii-bolu.
2 Dz. U. poz. 271.
3. §¹7 r.s.l.b.
4. T.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 633 ze zm.
5. §¹2 r.s.l.b.
6. §¹3 r.s.l.b.
7. §¹3 r.s.l.b.
8. §¹4 ust. 1 r.s.l.b.
9. Art. 20a ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 ze zm.).
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3–4/2023.
