Co trzeba poprawić w opiece okołoporodowej?

Dr hab. Cezary Pakulski, członek Kolegium Ekspertów i zespołu medycznego Instytutu Strategie 2050, ocenia projekt rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego w zakresie opieki okołoporodowej, który w grudniu trafił do konsultacji.

Dekalog rodzenia po ludzku

„Każda kobieta ma prawo do bezpiecznej, opartej na wzajemnym szacunku, na prawie do intymności i na zasadzie poszanowania godności opieki w czasie ciąży, w trakcie porodu i po porodzie”. Ta konstatacja stała się swoistą preambułą ogłoszonego 27 lat temu dokumentu „Dekalog rodzenia po ludzku”. Dziesięć zasad „dekalog” tworzących zostało wykorzystanych przy tworzeniu „Standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej”. Od roku 2011 jest on obowiązującym przepisem prawa w randze Rozporządzenia Ministra Zdrowia. Ogłoszenie standardów opieki okołoporodowej było wtedy sukcesem systemu ochrony zdrowia. Kolejne nowelizacje rozporządzenia nie prowadziły do skutecznego zaspokojenia zdrowotnych potrzeb kobiety ciężarnej, rodzącej, czy kobiety w połogu. Przeciwnie, w przestrzeni publicznej pojawiało się coraz więcej zgłoszeń złego, wręcz traumatycznego traktowania kobiet w oddziałach porodowych.

Projekt nowelizacji do poprawy

W Ministerstwie Zdrowia realizowane są prace nad dokumentem poświęconym wytycznym w opiece okołoporodowej. 11 grudnia 2024 r., wyczekiwany projekt nowelizacji Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej trafił do konsultacji publicznych. Jest to dokument nierówno traktujący kolejne problemy okresu okołoporodowego. Bardzo szczegółowo opisano w nim np. zasady postępowania w kolejnych okresach porodu, czy łagodzenia bólu porodowego, ale tylko w kilku miejscach dokumentu jedynie wspomniano o zjawisku depresji w ciąży, depresji poporodowej, czy depresji w położniczych sytuacjach szczególnych. diagnostyczne pozwalające na rozpoznanie klasycznej depresji spełnia 10-20% kobiet w ciąży, przy czym objawy depresji mogą wystąpić w każdym trymestrze ciąży. Depresja poporodowa dotyczy co najmniej 20% matek i jest to statystyka wysoce niedoszacowana.

Prawo do opieki psychologa i fizjoterapeuty uroginekologicznego

Standardy opieki okołoporodowej, włącznie z prawem do opieki psychologa powinny zostać uzupełnione o czterokrotną ocenę ryzyka i nasilenia depresji u kobiet po utracie ciąży oraz w innych położniczych sytuacjach szczególnych (ocena w pierwszym tygodniu, oraz jeden miesiąc, pół roku i jeden rok po zdarzeniu). Powyższe winno dotyczyć również każdej kobiety, która zdecydowała się na poronienie w domu, lub gdy do utraty ciąży w domu doszło. W wytycznych postępowania w ramach opieki okołoporodowej brakuje też wskazania przez Ministerstwo Zdrowia, jednolitej metody oceny ryzyka i nasilenia depresji. Zalecanym przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne prostym, dwuetapowym schematem badania przesiewowego jest wypełnienie jeden po drugim dwóch kwestionariuszy zdrowia pacjenta PHQ-2 i PHQ-9.

Zawarta w projekcie informacja dotycząca edukacji przedporodowej wymaga poszerzenia o zajęcia prowadzone przez higienistki dentystyczne i fizjoterapeutów. Zajęcia prowadzone przez higienistkę dentystyczną powinny traktować o znaczeniu sanacji i prawidłowej higieny jamy ustnej dla zdrowia matki i płodu w czasie ciąży i po porodzie również zdrowia dziecka. Te, z zakresu fizjoterapii uroginekologicznej powinny dotyczyć profilaktyki wysiłkowego nietrzymania moczu i innych następstw uroginekologicznych ciąży. Część realizowana przez położne środowiskowe POZ jest dodatkową okazją do oceny ryzyka i nasilenia depresji.

Poprawa wycen znieczulenia regionalnego

W ciągu ostatniego roku Ministerstwo Zdrowia osiągnęło sukces w zakresie zwiększenia odsetka porodów realizowanych z udziałem znieczulenia regionalnego. Żeby możliwe było dalsze zwiększanie odsetka porodów zrealizowanych z udziałem analgezji regionalnej konieczne jest kolejne podwyższenie wyceny porodu fizjologicznego ze znieczuleniem. Musi się ono stać finansowo bardziej atrakcyjne niż inne procedury operacyjne ze znieczuleniem realizowane w szpitalu. Położne posiadające wskazane uprawnienia pełnią kluczową rolę w monitorowaniu rodzących znieczulonych przewodowo. Powodzenie tego zadania zależy w pierwszej kolejności od uruchomienia w każdym województwie co najmniej jednego kursu kwalifikacyjnego dla położnych w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki w położnictwie i ginekologii. Kurs przygotowało CMKP a jego realizację można sfinansować ze środków KPO. Docelowo treści i umiejętności kursu kwalifikacyjnego dla położnych w dziedzinie pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki w położnictwie i ginekologii powinny zostać uwzględnione w podstawie programowej studiów II stopnia na kierunku Położnictwo. W ten sposób osiągniemy trwały wzrost liczby położnych, absolwentek studiów II stopnia z tytułem magistra położnictwa, z uprawnieniami do udziału w procesie znieczulenia do porodu Odpowiednie zapisy powinny stać się częścią nowelizowanego Rozporządzenia.

Opieka laktacyjna

Wskaźnik rozpoczynania karmienia piersią w Polsce jest bliski 100%, ale kiedy niemowlęta kończą pierwszy rok życia, tylko 11,9% przez cały czas jest karmionych naturalnie. Utworzenie w Rozporządzeniu osobnego rozdziału poświęconego opiece laktacyjnej było rozwiązaniem oczekiwanym. Przedstawione w nim rozwiązania wydają się jednak niewystarczające. Zagwarantowanie każdej matce po porodzie sprzętu do skutecznego pozyskiwania mleka kobiecego w szpitalu już jest w rozporządzeniu. Gwarancja ta powinna być rozszerzona na miejsce pobytu matki i dziecka po opuszczeniu szpitala. Sprzęt do odciągania pokarmu powinien być dofinansowany zarówno dla szpitali jak i dla funkcjonującej poza szpitalem specjalistycznej poradni opieki laktacyjnej. Pełnej refundacji powinny podlegać osobiste końcówki do laktatorów wypożyczanych matkom bezpłatnie ze szpitala lub ze specjalistycznej poradni opieki laktacyjnej. Pierwszy komplet końcówek powinien stanowić część szpitalnej wyprawki noworodka. Przygotowany kilka lat temu kurs szkolący edukatorów ds.laktacji, dzisiaj jest prowadzony m.in. przez Centrum Nauki o Laktacji im. Anny Oslislo. Jego realizacja dla większej grupy położnych może być finansowana ze środków KPO z części dedykowanej kadrom medycznym.

Porada logopedy i farmaceuty klinicznego

Z opieką laktacyjną kojarzą się jeszcze dwa oczekiwania: porady logopedy klinicznego i porady farmaceuty klinicznego. Ocena dojrzałości i gotowości narządów artykulacyjnych u noworodka do karmienia powinna być istotnym elementem opieki nad noworodkiem na oddziale położniczym, ale realizowanym przez logopedę klinicznego a nie przez położną. o ile położna środowiskowa POZ podczas wizyty patronażowej identyfikuje u noworodka problemy związane z karmieniem naturalnym, oprócz wszystkich innych swoich zadań, dziecko z zaburzeniami karmienia, które w trakcie pobytu w oddziale noworodkowym nie było konsultowane w celu oceny sprawności narządów artykulacyjnych, kieruje na konsultację do logopedy klinicznego.

W trakcie laktacji całkiem nierzadko zdarzają się sytuacje, w których karmiąca matka musi przyjmować różnego rodzaju leki. W celu określenia bezpieczeństwa przyjmowanych leków oraz oceny ryzyka wystąpienia interakcji lekowych, konieczne jest wprowadzenie finansowanej przez płatnika specjalistycznej porady farmaceuty klinicznego. Świadczenie mogłoby być realizowane w aptekach.

Terapia daremna w perinatologii

W części Rozporządzenia dotyczącej opieki nad kobietą w sytuacjach szczególnych, powinien pojawić się zapis o zobowiązaniu autorów Rozporządzenia do opracowania procedury i zasad określania terapii daremnej w perinatologii oraz do utworzenia komisji do spraw orzekania o terapii daremnej w ramach funkcjonowania perinatalnej opieki hospicyjnej wraz z zakreśleniem terminu realizacji tych zapisów.

Nowelizacja Rozporządzenia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej to najlepszy moment na wprowadzenie obowiązującego wszystkie podmioty ochrony zdrowia nowego, dostosowanego do treści Rozporządzenia wzoru Karty przebiegu ciąży.

Źródło: Co z zdrowiu