Chirurgia robotowa w Polsce 2023: umiejętności, certyfikacje, kontrola jakości w chirurgii robotowej

Dr hab. n. med. Artur Antoniewicz, kierownik oddziału urologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny –

– Rozwój chirurgii robotowej zmusza do udzielenia odpowiedzi na szereg pytań np. czy każdy specjalista np. urolog, ginekolog, chirurg, laryngolog etc. może operować robotowo bez udokumentowanych umiejętności? Czy każdy szpital powinien dysponować robotem chirurgicznym? Czy należy certyfikować umiejętności robotowe chirurga? Jaki organ/instytucja może wprowadzać i egzekwować regulacje w zakresie chirurgii robotowej? Jak wreszcie zagwarantować jakość chirurgii robotowej i jak ją mierzyć ? Nie ma jednoznacznych odpowiedzi na te pytania. Jednak na kanwie toczącej się w mediach, a choćby w sejmie debaty o tych zagadnieniach, warto podejmować dyskusje wewnątrz środowiska, żeby inspirować do zajęcia stanowiska samych lekarzy, szczególnie tych, którzy stosują chirurgię robotową na codzień, zanim politycy i inni samozwańczy „regulatorzy” ogłoszą nam zasady funkcjonowania w zawodzie urologa.

Nie ulega wątpliwości, iż standardem szkolenia w obsłudze robota jest proces certyfikacji zaproponowany globalnie przez firmę Intuitive, producenta robota chirurgicznego za Vinci. Od wielu lat odbycie wieloetapowego szkolenia obowiązuje wszystkich użytkowników i ma charakter ustrukturyzowanego procesu od asysty w zabiegach i ćwiczeń na symulatorze począwszy, poprzez ćwiczenia na fantomie, wreszcie kurs na preparatach zwierzęcych, lub na zwłokach, aż po operacje na żywych zwierzętach oraz ustrukturyzowany nadzór nad pierwszymi operacjami na żywym człowieku (ang. proctoring). Cały proces jest w pełni udokumentowany i pozwala na bezpieczne wprowadzenie chirurgii robotowej. W moim przekonaniu program certyfikacji Console Surgeon zaproponowany przez Intuitive to fenomenalny przykład autentycznego wkładu w wyszkolenie chirurgów robotowych na całym świecie. Tą drogą podążają też inni producenci robotów chirurgicznych, w jakimś sensie naśladując przykład Intuitive, którego Certificate of Console Surgeon da Vinci posiada w Polsce w tej chwili ponad 120 lekarzy.

Z definicji specjalizacji zabiegowej wynika, iż każdy specjalista np. urolog ma prawo wykonywania operacji chirurgicznych w zakresie swoje specjalności, za który uważa się obszar medycyny definiowany przez program specjalizacji oraz doświadczenie zdobyte w trakcie szkolenia podyplomowego. Nie funkcjonuje żadne określenie sposobu wykonywania tych operacji, w szczególności, czy ma to być operacja otwarta, endoskopowa, laparoskopowa, czy laparoskopowa w asyście robota chirurgicznego. Jestem zdania, iż posiadanie specjalizacji z urologii pozwala bez przeszkód – po odbyciu szkolenia z obsługi robota – na wykonywanie operacji robotowych. Jak podkreślił niedawno w odpowiedzi na interpelację poselską wiceminister Piotr Bromber, w nowym programie specjalizacji z urologii znajduje się staż z chirurgii robotowej i to pozwala uznać, iż lekarz ma podstawową wiedzę na temat chirurgii robotowej zdobytą w trakcie szkolenia specjalizacyjnego.

Obecnie jest już w Polsce ponad 40 szpitali wyposażonych w roboty chirurgiczne i ich liczba dynamicznie rośnie. Oczywiście, iż nie w każdym szpitalu robot będzie niezbędny, ale w krótkim czasie ich liczba przekroczy 100 i wówczas okaże się, w ilu jeszcze szpitalach będzie on potrzebny. Podobnie jak roboty apteczne w aptekach szpitalnych, tak roboty chirurgiczne w ciągu najbliższych kilku lat zastąpią narzędzia laparoskopowe i zdominują chirurgię minimalnie inwazyjną nadając jej nowy wymiar. To proces globalny, którego nie sposób powstrzymać.

Uważam, iż ani Ministerstwo Zdrowia, ani CMKP nie mają prawa do uzurpowania sobie przywileju określania, kto ma, a kto nie ma prawa wykonywania operacji robotowych. Ministerstwo (za pośrednictwem NFZ) określiło na przykład zasady refundacji radykalnej prostatektomii robotowej (procedura L31R) ograniczając ją do ośrodków o określonym doświadczeniu zdobytym wcześniej. CMKP z kolei zamieniło program specjalizacji włączając doń szkolenie robotowe. Warto z pewnością zrewidować listę ośrodków akredytowanych do szkolenia w urologii pod tym kątem, żeby mieć pewność, iż urologów współcześnie szkoli się w ośrodkach dysponujących metodą robotową. Na tym, w moim przekonaniu, rola tych instytucji się kończy. Być może instytucją certyfikującą mogłoby być Polskie Towarzystwo Urologiczne, wzorem chociażby Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, które od wczesnych lat 90-tych ubiegłego wieku organizuje szkolenia z USG zakończone sprawdzianem i uzyskaniem certyfikatu umiejętności wykonywania badań USG. Na pytanie, czy rzeczywiście jest taka potrzeba i w jaki sposób certyfikować ośrodki, musiałby odpowiedzieć Zarząd Główny PTU. W moim przekonaniu każda regulacja rozwijającej się nowej gałęzi chirurgii urologicznej mogłaby być odczytana jako próba zahamowania jej rozwoju, stąd jakiekolwiek ograniczenia osobiście oceniam jako sztuczne i nie mające uzasadnienia.

Czy liczba wykonanych zabiegów miałaby stanowić jedyne kryterium oceny doświadczenia ośrodka, a szczególnie lekarza? W moim przekonaniu, oczywiście nie. Ważne jest doświadczenie zawodowe, doświadczenie operacyjne, różnorodność wykonywanych operacji robotowych, liczba personelu włączonego w proces szkolenia etc. Jestem przeciwny uznaniu liczby wykonanych zabiegów, co przez niektórych jest forowane jako legitymacja do oceniania innych, za jedyne kryterium uznania danego chirurga za eksperta. Ważne są wyniki leczenia, troska o losy chorego w przypadku powikłań i zapewnienie mu dalszej opieki pooperacyjnej w procesie leczenia, szczególnie w przypadkach niepowodzeń. Taka postawa odzwierciedla autentyczne zaangażowanie w proces leczenia, a nie ogranicza ten proces wyłącznie do aktu operacji robotowej.

Kwestia jakości operacji jest bardzo łatwa do rozwiązania dzięki centralnego rejestru chorych leczonych z zastosowaniem chirurgii robotowej. Ministerstwo Zdrowia otrzymało przed kilku laty projekt takiego rozwiązania w oparciu o analizę danych płatnika. Wprowadzenie rejestru było postulowane przeze mnie kilkakrotnie na forum Krajowej Rady Onkologii. Jak dotąd resort nie był zainteresowany takim rozwiązaniem, choć w każdej chwili można zidentyfikować chorych, którzy zostali poddani operacji robotowej refundowanej przez NFZ i określić ich losy, badając przeżycie całkowite, konieczność stosowania terapii uzupełniającej (radioterapia, hormonoterapia, program lekowy, etc). Zadanie to pozostaje przez cały czas w pełni wykonalne.

Podsumowując, długo oczekiwany postęp chirurgii robotowej w urologii w Polsce stał się faktem. Kluczową rolę odegrała decyzja ministra Adama Niedzielskiego o wyższej refundacji procedury radykalnej prostatektomii robotowej od 1 kwietnia 2022 r. Wypada oczekiwać rozszerzenia zakresu procedur robotowych refundowanych w urologii o operacje nerkooszczędzające w raku nerki, nefroureterektomię w raku górnych dróg moczowych oraz radykalną cystektomię robotową z odprowadzeniem moczu wykonywanym wewnątrz ciała chorego u chorych na raka pęcherza moczowego. Umiejętne sterowanie zasadami refundacji pozwoli wyłonić ośrodki, w których jakość leczenia okaże się najlepsza bez konieczności stosowania metod „ręcznego sterowania” powszechnie znanych z polityki.