Zespół jelita nadwrażliwego jest chorobą występującą powszechnie na całym świecie. Liczba chorych rośnie, a zaburzenie to określa się mianem chorób cywilizacyjnych. W przypadku chorych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (NChZJ), problem ten może być szczególnie istotny, ponieważ objawy obu schorzeń mogą być bardzo zbliżone. Szacuje się, iż duży odsetek pacjentów, niezależnie od okresu remisji czy zaostrzenia może chorować na oba te schorzenia.
Nieswoiste choroby zapalne jelit należą do grupy przewlekłych chorób o rzutowo-remisyjnym charakterze. Do najczęstszych ich objawów należą bóle brzucha i biegunka. Pojawienie się wspomnianych symptomów u wielu chorych budzi niepokój, czy nie są one sygnałem zaostrzenia choroby zapalnej jelit. Warto jednak pamiętać, iż wraz z NChZJ mogą współistnieć inne choroby, których obraz klinicznych jest bardzo zbliżony. Jednym z takich schorzeń jest zespół jelita nadwrażliwego (IBS).
Zespół jelita nadwrażliwego jest przewlekłą chorobą przewodu pokarmowego występującą na całym świecie, zaliczaną do grupy chorób cywilizacyjnych. Szacuje się, iż problem ten dotyczy 11-13 proc. dorosłej populacji naszego kraju. Daje to liczbę chorych w naszym kraju sięgająca od 3,6 do 4 milionów. Wartość ta może być jednak niedoszacowana. Według lekarzy znaczna część pacjentów, mimo dolegliwości, żyje bez oficjalnej diagnozy choroby. IBS jest też najczęstszą przyczyną zgłaszania się do gabinetów gastroenterologicznych. Diagnostykę utrudnia fakt, iż w tej chwili brak jest konkretnego badania, które potwierdzałoby chorobę. Co więcej, wyniki wszystkich wykonanych testów mogą być bez odchyleń.
W zależności od występowania określonej liczby wypróżnień o danej konsystencji i występowania objawu dominującego wyróżniamy cztery typy IBS. Są to:
Do oceny uformowania stolca używa się siedmiostopniowej Bristolskiej Skali Uformowania Stolca, gdzie typ 1 i 2 to wypróżnienia zaparciowe, a typ 6 i 7 biegunkowe.
W roku 2026 po dziesięciu latach zaktualizowano definicje i kryteria diagnostyczne tego zespołu, które opublikowano w Kryteriach Rzymskich V. Odchodzi się już od starej klasyfikacji na choroby organiczne i nieorganiczne przewodu pokarmowego. Te drugie są teraz określane mianem zaburzeń jelitowo-mózgowych. Wpisuje się to w trend coraz szerzej podkreślanej istotnej roli osi jelitowo-mózgowej.
Zgodnie z aktualnymi wytycznymi definicja IBSbrzmi– nawracający, ale nie ciągły, ból lub dyskomfort w jamie brzusznej, występujący średnio przez co najmniej trzy dni w miesiącu w ciągu ostatnich trzech miesięcy, powiązany z co najmniej dwoma z następujących kryteriów:
- Mający związek z wypróżnieniem (defekacją);
- Związany ze zmianą częstości wypróżnień (stolca);
- Związany ze zmianą konsystencji (wyglądu) stolca.
Początek objawów co najmniej sześć miesięcy przed postawieniem diagnozy. Kryterium wspierające: ból/dyskomfort w jamie brzusznej nie powinien być związany wyłącznie z menstruacją (miesiączką).
Kobiety chorują około dwukrotnie częściej niż mężczyźni, a ponad połowa pacjentów zgłasza występowanie objawów przed 35. rokiem życia, szczyt diagnozy przypada na osoby między 30. a 40. rokiem życia. Co istotne, nowe wytyczne podkreślają, iż IBS ma charakter dynamiczny – pacjenci mogą z czasem przechodzić z jednego podtypu w inny.
Temat ten jest szczególnie istotny w przypadku chorych z NChZJ, u których może wystąpić tak zwany zespół nakładania (overlap syndrome). Jest to zespół chorobowy, który spełnia kryteria diagnostyczne konieczne do rozpoznania przynajmniej dwóch odrębnych jednostek chorobowych. Rozpoznanie jednej choroby nie wyklucza rozpoznania innej, gdyż schorzenia te mogą ze sobą współistnieć. Dotychczas nie udało się zidentyfikować w pełni przyczyn tego zjawiska. Z dużą dozą prawdopodobieństwa może to być związane z obecnością niektórych wspólnych czynników zaangażowanych w etiopatogenezę NChZJ i IBS. Kluczowym elementem tej złożonej sieci powiązań jest prawdopodobnie funkcjonowanie bariery jelitowej i stopień jej przepuszczalności, co z kolei w sposób bezpośredni wpływa na interakcje błony śluzowej z mikrobiotą. Złożone zależności pomiędzy tymi chorobami wydaje się potwierdzać duży odsetek ich współwystępowania. W opublikowanej w 2012 roku analizie wielu badań (metaanalizie) wykazano, iż aż 39 proc. wszystkich pacjentów z NChZJ spełniało również kryteria rozpoznania IBS. Co zaskakujące, w okresie zaostrzenia choroby zapalnej jelita, było to 44 proc. w porównaniu do 35 proc. u pacjentów w fazie remisji. Obie jednostki chorobowe cechuje przewlekłość, pogorszenie jakości życia, podobna symptomatologia czy niekorzystne rokowanie odnośnie ich wyleczenia. Z uwagi na podobieństwo i możliwość nakładania się objawów diagnostyka IBS w tym wypadku jest bardzo trudna, a w niektórych przypadkach choćby niemożliwa. Metaanaliza opublikowana w 2020 roku analizuje problem jeszcze szerzej. Wśród 3169 pacjentów z NChZJ w stanie remisji, łączna częstość występowania objawów typu IBS wynosiła aż 32,5 proc. Częstość występowania była niższa, gdy remisję definiowano na podstawie oceny endoskopowej w porównaniu z oceną kliniczną (odpowiednio 23,5 proc. i 33,6 proc.), oraz wyższa w chorobie Leśniowskiego-Crohna niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (odpowiednio 34,9 proc. i 29,1 proc.). Wyniki w skalach oceny nasilenia lęku oraz depresji były istotnie wyższe u osób, które zgłaszały objawy IBS, w porównaniu z osobami, które ich nie zgłaszały. Autorzy sugerują, iż objawy te można wiązać z zaburzeniami mikrobiomu jelitowego oraz dysfunkcją osi mózgowo-jelitowej. Dlatego odpowiadając na pytanie z tytułu artykułu – nie każdy ból brzucha i biegunka oznacza zawsze zaostrzenie. Natomiast oczywiście w przypadku niepokojących nas dolegliwości warto skonsultować się z lekarzem. Należy mieć również świadomość, iż w przebiegu IBS mogą występować także objawy spoza przewodu pokarmowego, takie jak: senność, bóle głowy, bóle odcinka lędźwiowego, nykturia (częstomocz nocny, konieczność wstawania w celu oddania moczu co najmniej dwukrotnie w ciągu nocy), częstomocz, parcie na mocz, zaburzenia miesiączkowania czy dyspareunia (nawracający lub przewlekły ból odczuwany w okolicach narządów płciowych lub miednicy podczas stosunku płciowego).
W przypadku terapii IBS dostępnych jest cały szereg metod niefarmakologicznych, których zadaniem jest redukcja nasilenia odczuwanych przez chorego dolegliwości. Algorytm postępowania opublikowany w artykule „Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego”, dostępnym na stronie Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.
Autorzy podkreślają istotę zdefiniowania, a następnie unikania sytuacji nasilających dolegliwości. Bardzo dużo uwagi poświęcono modyfikacjom dietetycznym i zmianie stylu życia. Należy jednak podkreślić, iż modyfikacje dietetyczne powinny być monitorowane przez doświadczonego dietetyka. W dostępnej literaturze naukowej nie rekomenduje się stosowania diety bezglutenowej oraz diety eliminacyjnej opartej na badaniu stężenia przeciwciał przeciwko poszczególnym składnikom pokarmowym. Konieczne są dalsze badania celem oceny ich skuteczności czy bezpieczeństwa. Kolejna metaaliza wykazała, iż najskuteczniejszą dietą jest ta o niskiej zawartości FODMAP (fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli). Jej stosowanie przebiega w trzech fazach:
1) Faza eliminacyjna (4–6 tygodni) – ścisłe ograniczenie produktów wysokofodmapowych.
2) Faza reintrodukcji – stopniowe wprowadzanie wybranych grup FODMAP, aby sprawdzić tolerancję.
3) Faza personalizacji – utrzymanie diety z ograniczeniem tylko tych produktów, które faktycznie powodują objawy.
Celem takiego postępowania jest stworzenie modelu żywienia jak najmniej restrykcyjnego, bogatego w wartości odżywcze i bezpiecznego dla jelit pacjenta. Zgodnie z zaleceniami ścisła dieta eliminacyjna powinna być stosowana tylko czasowo przez okres nie dłuższy niż 6 tygodni, aby nie spowodować zubożenia mikrobiomu jelitowego. Z uwagi na ryzyko wystąpienia niedoborów, konieczny jest udział dietetyka w jej prowadzeniu. Rekomendowana jest także suplementacja błonnika rozpuszczalnego oraz stosowanie olejku z mięty pieprzowej. Warto zrezygnować z używek, czy drażniących ostrych przypraw.
Sugeruje się umiarkowany wysiłek fizyczny w różnych formach (w tym joga), który może być pomocny w celu utrzymania kondycji fizycznej i zmniejszenia objawów IBS, a także nadzorowaną (lekarz, dietetyk, trener) racjonalną redukcję masy ciała aż do normalizacji wskaźnika masy ciała. Opracowania optymalnych sposobów radzenia sobie ze stresem może się przełożyć na zmniejszenie nasilenia objawów. W zależności od chorego cel ten można uzyskać różnymi metodami, takimi jak: samodzielny trening, udział w grupach wsparcia, organizacjach pacjentów, stowarzyszeniach, klubach bądź poprzez konsultację psychologiczną (przypominamy, iż Towarzystwo „J-elita” prowadzi bezpłatne porady psychologa dla chorych i rodziców chorych dzieci – członków „J-elity”, link do informacji: https://j-elita.org.pl/nasze-dzialania/pomoc-psychologiczna/).
W zaleceniach wymienia się również probiotykoterapię. Objawy IBS są częste u pacjentów z NChZJ w remisji i mogą być powiązane z zaburzeniami nastroju oraz dysfunkcją osi jelitowo-mózgowej. Dodatkowo wysoki poziom stresu, lęku i depresji (co także wykazano w opisanej wcześniej metaanalizie) może nasilać objawy IBS, tworząc mechanizm „błędnego koła”. Dlatego skuteczna terapia powinna łączyć interwencje, w tym także probiotyczne, ze wsparciem psychologicznym.
Przy wyborze probiotyków warto decydować się na te szczepy, których działanie zostało udowodnione i które mogą być pomocne jednocześnie w obu schorzeniach w zespole nakładania. Przykładem może być Formuła De Simone (dawniej Vivomix) będąca probiotykiem wieloszczepowym. W przypadku chorób zapalnych jelit wyróżnia się jego cztery główne mechanizmy działania. Wpływa on na poprawę bariery mechanicznej prowadząc do odbudowy ścisłych połączeń białkowych pomiędzy komórkami jelit, odbudowując integralność ich nabłonka. Stymuluje wytwarzanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, przywraca niskie pH środowiska jelit sprzyjające korzystnym dla zdrowia bakteriom, zwiększa i wspomaga wyciszanie procesów zapalnych. Poprawia funkcje bariery chemicznej jelit zwiększając ekspresję genów odpowiedzialnych za wydzielanie śluzu i mucyny, zapobiegając m.in. migracji patogenów. Zmniejsza również wydzielanie cytokin prozapalnych i wspomaga dojrzewanie komórek odpornościowych. Probiotyk ten może być pomocny także przy występowaniu IBS. Wykazano, iż redukuje jego objawy, takie jak: wzdęcia, gazy, ból i napięcie trzewne. Wpływa na metabolizm tryptofanu w stronę produkcji serotoniny i melatoniny. Oznacza to zwiększenie dostępności serotoniny dla osi mózgowo-jelitowej oraz poprawę równowagi neuroimmunologicznej. Melatonina jelitowa z kolei reguluje motorykę jelit, zmniejsza nadmierną perystaltykę, stabilizuje rytm wypróżnień, zmniejsza nadwrażliwość trzewną (działanie przeciwbólowe), działa przeciwzapalnie i antyoksydacyjnie oraz wzmacnia barierę jelitową i bezpośrednio moduluje sygnał jelito–mózg poprzez wpływ na nerw błędny.
Warto pamiętać, iż obie choroby mogą współistnieć. Z uwagi na podobieństwo objawów i brak testów diagnostycznych rozpoznanie IBS w przebiegu NChZJ jest dużym wyzwaniem dla lekarzy, a czasami postawienie takiego rozpoznania może być choćby niemożliwe. Z uwagi na przewlekłość IBS i możliwość występowania objawów z poza przewodu pokarmowego może on znacząco obniżać jakość życia. Istnieje sporo metod niefarmakologicznych opierających się na modyfikacjach dietetycznych i stylu życia. Warto jednak pamiętać, iż powinny być one podejmowane po konsultacji z lekarzem i/lub dietetykiem. W przypadku braku skuteczności wspomnianych metod lekarz w zależności od dominujących objawów może dobrać odpowiednie leki.
Dr n. med. Ariel Liebert, Katedra Gastroenterologii i Zaburzeń Odżywiania, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy
