Główny Inspektor Farmaceutyczny wydał decyzję nr 55/WC/ZW/2026, wycofując z obrotu na terenie całego kraju trzy serie produktu leczniczego Ornispar (Ornithini aspartas, 3 g/5 g, granulat do sporządzania roztworu doustnego, w saszetkach). Decyzja nakłada równocześnie zakaz wprowadzania wskazanych serii do obrotu oraz rygor natychmiastowej wykonalności.
Powodem podjęcia takich środków było stwierdzenie przekroczenia dopuszczalnych limitów dla zanieczyszczeń niewyspecyfikowanych , do którego – jak wykazało postępowanie wyjaśniające – doszło na skutek błędnej interpretacji chromatogramów analitycznych już na etapie zwolnienia serii do obrotu przez wytwórcę.
Zakres decyzji i identyfikacja wycofanych serii
Decyzja wydana 23 września 2026 r. dotyczy produktu leczniczego Ornispar w opakowaniach zawierających 30 saszetek po 5 g (GTIN: 05909991487973, numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 27171). Podmiotem odpowiedzialnym dla preparatu jest Solinea sp. z o.o. z siedzibą w Elizówce.
Wycofaniu z obrotu oraz zakazowi wprowadzania podlegały dokładnie trzy serie produktu:
- seria 02102554 z terminem ważności 08.2027,
- seria 03102554 z terminem ważności 09.2027,
- seria 04102554 z terminem ważności 09.2027.
Pozostałe serie leku znajdujące się w obrocie nie zostały objęte tą decyzją, ponieważ przeprowadzone weryfikacje analityczne nie wykazały w ich przypadku naruszeń wymagań specyfikacji jakościowej.
Weryfikacja jakościowa po pierwszym wprowadzeniu do obrotu
Sprawa ma swój początek w procedurze wynikającej z art. 119a ust. 2 ustawy Prawo farmaceutyczne. Po powiadomieniu organu przez podmiot odpowiedzialny w styczniu 2025 r. o pierwszym wprowadzeniu preparatu Ornispar do obrotu w Polsce , GIF w kwietniu 2025 r. skierował lek do obowiązkowych badań jakościowych.
Próbki przekazano do Narodowego Instytutu Leków (NIL), pełniącego rolę państwowego laboratorium kontroli leków. W sierpniu 2026 r. NIL przesłał do Inspektoratu protokół badań dla serii 03102554. Wykazano w nim nieprawidłowość dotyczącą czystości chemicznej preparatu. Cytując uzasadnienie decyzji GIF, badanie laboratoryjne wykazało, że: „badana próbka ww. produktu nie spełnia wymagań określonych w dokumentacji produktu leczniczego dla parametru substancje pokrewne, w zakresie każdego niewyspecyfikowanego zanieczyszczenia”.
Wszystkie pozostałe przebadane przez NIL parametry jakościowe dla tej serii mieściły się w granicach normy.
Postępowanie wyjaśniające i reanaliza surowych danych
W odpowiedzi na wezwanie organu z dnia 5 sierpnia 2026 r. , podmiot odpowiedzialny wraz z wytwórcą podjęli wieloetapowe postępowanie wyjaśniające. Początkowo wytwórca informował, iż kontrola serii 03102554 podczas zwolnienia do obrotu nie wykazała odchyleń od specyfikacji (OOS), a obserwowany sygnał na chromatogramie może być pikiem pochodzącym od matrycy produktu.
Dalsze analizy próbek archiwalnych oraz szczegółowy przegląd surowych danych analitycznych ujawniły jednak pomyłkę popełnioną w laboratorium kontroli jakości na etapie wytwarzania. W uzasadnieniu decyzji organ przytacza ustalenia retrospektywnej oceny chromatogramów: „dla serii o numerze 02102554 i serii o numerze 03102554 występowały dwa analizowane sygnały chromatograficzne, które w trakcie badań zwolnienia serii do obrotu, zakwalifikowane zostały jako niezwiązane z produktem i nie zostały uwzględnione jako niewyspecyfikowane zanieczyszczenie”.
Podczas pierwotnej analizy piki te błędnie przypisano m.in. do próby ślepej lub układu chromatograficznego z powodu występowania sygnałów o zbliżonych czasach retencji. Dopiero rozszerzone badania porównawcze wykazały, iż były to realne zanieczyszczenia produktu. Jak zaznaczono w uzasadnieniu: „po uwzględnieniu tego sygnału jako niewyspecyfikowane zanieczyszczenie wyniki otrzymane dla serii o numerach: 02102554 i 03102554 należy ocenić jako OOS już na etapie badań zwolnienia tych serii do obrotu”.
Rola substancji czynnej i przypadek serii 04102554
Główną przyczyną wystąpienia nadmiernego zanieczyszczenia w seriach 02102554 i 03102554 okazał się specyficzny profil czystości konkretnej serii substancji czynnej (L-ornityny L-asparaginianu) o numerze G220633. Obydwie te serie produktu zostały wytworzone w całości z użyciem wspomnianej serii surowca.
Sytuacja dotycząca serii 04102554 okazała się odmienna i bardziej skomplikowana. W tym przypadku wynik badania próby archiwalnej mieścił się w wymaganiach specyfikacji. Jednak retrospektywna kontrola chromatogramów uzyskanych podczas zwolnienia tej serii do obrotu wykazuje obecność innego, dodatkowego sygnału analitycznego. Wytwórca pierwotnie uznał ten sygnał za szum pochodzący z układu chromatograficznego. Ponowna ocena wykazała, iż przypisanie to było nieuzasadnione. GIF w uzasadnieniu wskazuje: „wynik OOS dla serii o numerze 04102554 występował już podczas badania w ramach zwolnienia tej serii do obrotu, ale nie został wówczas rozpoznany z powodu nieprawidłowej interpretacji chromatogramu”.
Ze względu na fakt, iż źródło pochodzenia dodatkowego piku w serii 04102554 nie zostało jednoznacznie zidentyfikowane, GIF uznał, iż brak jest dowodów na to, by seria ta spełniała wymogi jakościowe.
Status pozostałych serii w obrocie
W toku postępowania wytwórca przeanalizował surowe dane analityczne ze zwolnienia do obrotu łącznie 47 innych serii preparatu Ornispar. Kontrola ta nie wykazała pomyłek interpretacyjnych mogących wpłynąć na ich pierwotną, pozytywną ocenę jakościową.
Postępowaniem nie objęto również serii 01102554. Mimo iż do jej produkcji użyto częściowo substancji czynnej z serii G220633, to zarówno testy prób archiwalnych, jak i ponowna weryfikacja chromatogramów potwierdziły zgodność tej serii ze specyfikacją.
Organ zastrzegł jednak w uzasadnieniu możliwość podjęcia dalszych kroków nadzorczych. Wynika to z faktu, iż przyczyna powstania niezgodności w serii 04102554 nie została w pełni ustalona, a błędy popełnione na etapie zwalniania leku do obrotu budzą zastrzeżenia Inspekcji.
Ochrona zdrowia i rygor natychmiastowej wykonalności
Uzasadniając nadanie decyzji rygoru natychmiastowej wykonalności na podstawie art. 108 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, Główny Inspektor Farmaceutyczny powołał się na konieczność zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom. Obecność niewyspecyfikowanego zanieczyszczenia w ilości przekraczającej zatwierdzone limity uniemożliwia ocenę jego toksyczności.
– Na obecnym etapie nie potwierdzono tożsamości tego zanieczyszczenia i tym samym nie jest możliwa ostateczna ocena zagrożenia jakie to zanieczyszczenia powoduje. W związku z powyższym, nie można wykluczyć ryzyka dla pacjenta, w związku ze stosowaniem produktu leczniczego niespełniającego ustalonych wymagań, z uwagi na stwierdzenie nieznanego zanieczyszczenia, w ilości przekraczającej limit zatwierdzonej specyfikacji – ocenił organ.
GIF podkreślił ponadto, iż parametry zawarte w specyfikacji rejestracyjnej leku są ściśle powiązane z badaniami bezpieczeństwa i jakiekolwiek ich przekroczenie musi stawiać w centrum uwagę pacjenta:
„Kryteria akceptacji parametrów specyfikacji jakościowej wskazywane w dokumentacji rejestracyjnej produktu leczniczego są ustalane w oparciu o szeroko zakrojone badania dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego produktu. Dlatego też jakiekolwiek ich przekroczenie musi być uznane za okoliczność stanowiącą potencjalne zagrożenie dla zdrowia pacjentów aż do momentu jednoznacznego zidentyfikowania powodu powstania odchylenia i udowodnienia, iż nie stanowi ono takiego zagrożenia”.
