Błąd w wydawaniu metotreksatu. Pacjent zmarł po przedawkowaniu leku

Metotreksat wydany w niewłaściwej ilości

Do tragicznego zdarzenia doszło 17 stycznia 2025 r. w jednej z aptek w Wielkiej Brytanii. Farmaceutka Nneka Catherine Mormah pracowała wówczas jako farmaceutka odpowiedzialna (Responsible Pharmacist, RP). Była jedyną farmaceutką na miejscu, a w pracy pomagał jej pracownik wydający leki. 12 października 2026 r. komisja dochodzeniowa brytyjskiego organu regulującego wykonywanie zawodu farmaceuty – General Pharmaceutical Council (GPhC) – udzieliła ostrzeżenia farmaceutce.

Co dokładnie się stało?

Do apteki zgłosił się 88-letni pacjent pozostający pod opieką dermatologa. Przyniósł odręcznie wypisaną receptę na metotreksat, który miał przyjmować raz w tygodniu, w poniedziałki. Lekarz zaplanował stopniowe zwiększanie dawki. Na tej samej recepcie znajdował się również kwas foliowy, przeznaczony do stosowania w piątki.

Recepta obejmowała 14 tabletek metotreksatu. Apteka wydała jednak 98 tabletek, a lek został błędnie opatrzony instrukcją codziennego stosowania zamiast cotygodniowego. Błąd nie został wykryty podczas obliczania dawki, przygotowywania leku ani końcowej kontroli poprawności wydania.

Przedawkowanie doprowadziło do śmierci pacjenta

31 stycznia 2025 r. pacjent trafił na szpitalny oddział ratunkowy. Miał rozległe uszkodzenia skóry, owrzodzenia i krwawienie. W trakcie hospitalizacji leczono go z powodu powikłań przedawkowania metotreksatu. Wystąpiły również bolesne zmiany zapalne skóry i owrzodzenia jamy ustnej.

3 lutego 2025 r., podczas przygotowań do przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii, stwierdzono, iż przestał oddychać. Zgodnie z jego wcześniejszą wolą nie podjęto resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Pacjent zmarł.

Z ustaleń przedstawionych w decyzji General Pharmaceutical Council (GPhC) wynika, iż pacjent przyjął łącznie 65 mg metotreksatu w ciągu 11 dni, zamiast planowanej dawki 12,5 mg. Metotreksat był jednym z czynników, które przyczyniły się do jego śmierci. W postępowaniu uznano, iż zgon nastąpił z przyczyn naturalnych, do których przyczynił się błąd apteki dotyczący dawki i ilości leku.

Na jakich etapach można było zapobiec błędowi?

Opinia przywołana przez komisję wskazała kilka uchybień, które mogły doprowadzić do wykrycia pomyłki jeszcze przed wydaniem leku.

• Ostrzeżenie w systemie aptecznym. Brytyjski program wyświetlił komunikat, iż metotreksat stosuje się zwykle raz w tygodniu i iż terapia wymaga regularnych badań krwi. Przed wydaniem leku należało potwierdzić zapoznanie się z ostrzeżeniem.
• Weryfikacja ilości leku. Zamiast 14 tabletek wydano 98. Tak duża ilość metotreksatu dla starszego pacjenta, którego leczenie nie było jeszcze ustabilizowane, powinna wzbudzić wątpliwości. W takiej sytuacji należało sprawdzić zasadność ilości i skonsultować ją z osobą wystawiającą receptę.
• Sprawdzenie całej recepty. Na recepcie znajdował się również kwas foliowy, przepisany do stosowania raz w tygodniu, w innym dniu niż metotreksat. Uwzględnienie schematu dawkowania obu leków mogło pomóc wykryć nieprawidłowość. Komisja wskazała, iż kontrola recepty była niewystarczająca.
• Weryfikacja materiałów dla pacjenta. Procedura apteczna przewidywała sprawdzenie, czy pacjent otrzymał kartę ostrzegawczą lub broszurę informacyjną dotyczącą metotreksatu. Tego etapu również nie przeprowadzono.
• Poradnictwo przy wydawaniu leku. Farmaceutka nie upewniła się, iż pacjent rozumie sposób stosowania metotreksatu. Pytanie o dzień tygodnia, w którym powinien przyjmować lek, mogło pomóc potwierdzić prawidłowy schemat dawkowania.

Opinia GPhC zwróciła również uwagę na konieczność zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania metotreksatu u osób starszych. Zmiany czynności nerek i wątroby oraz zmniejszone zasoby folianów mogą wpływać na bezpieczeństwo terapii. Dlatego w tej grupie pacjentów szczególnie ważna jest indywidualna ocena leczenia i monitorowanie jego przebiegu.

Sprawa pokazuje, iż bezpieczeństwo pacjenta wymaga czegoś więcej niż wydania leku zgodnie z danymi na recepcie. Farmaceuta powinien również ocenić, czy dawkowanie jest logiczne i bezpieczne, a w razie wątpliwości wyjaśnić je z osobą wystawiającą receptę. To szczególnie ważne w przypadku recept z wyraźnie przekroczonym dawkowaniem, na których zapis jest niespójny, nielogiczny lub prowadzić do wydania niewłaściwej ilości leku.

Jak opisywaliśmy na łamach mgr.farm, system walidacji recept miał pomóc w wychwytywaniu tego typu nieprawidłowości. Wielu pracowników aptek wskazuje jednak, iż recepty z błędnym dawkowaniem wciąż są codziennością. Poza tym, warto zaznaczyć, iż choćby sprawnie działające mechanizmy kontroli nie zastąpią czujności farmaceuty i jego oceny, czy przepisane dawkowanie jest prawidłowe i bezpieczne dla pacjenta. Ostatecznie to właśnie podczas realizacji recepty może pojawić się ostatnia szansa na wykrycie pomyłki i zapobieżenie jej skutkom, zanim lek trafi do pacjenta.

ChPL Trexan NEO: pacjent musi wiedzieć, iż metotreksat przyjmuje się raz w tygodniu

W ChPL leku Trexan NEO producent leku zamieścił informację, iż „należy wyraźnie poinformować pacjenta, iż w leczeniu chorób reumatycznych, łuszczycy lub ciężkiego łuszczycowego zapalenia stawów metotreksat podawany jest tylko raz na tydzień. Lekarz przepisujący lek powinien określić na recepcie dzień jego przyjmowania.”

©MGR.FARM