Postępowanie w bezobjawowym, znacznym zwężeniu tętnic szyjnych to od lat jeden z dylematów w neurologii i chirurgii naczyniowej. Czy w dobie agresywnego leczenia zachowawczego „mechaniczne” udrażnianie tętnic ma jeszcze sens?
W bezobjawowym, znacznym zwężeniu tętnic szyjnych z jednej strony rozważamy inwazyjną rewaskularyzację (stentowanie lub endarterektomię) niosącą wysokie ryzyko okołozabiegowe. Z drugiej – nowoczesną, intensywną i coraz bardziej skuteczną farmakoterapię. Czy w dobie agresywnego leczenia zachowawczego „mechaniczne” udrażnianie tętnic ma jeszcze sens? Dwa równoległe, zakrojone na szeroką skalę badania kliniczne (CREST-2) podjęły próbę rozstrzygnięcia tego dylematu. Opublikowane w „The New England Journal of Medicine” wyniki dostarczają interesujących odpowiedzi.
W 155 ośrodkach w pięciu krajach przeprowadzono dwa niezależne, równoległe badania kliniczne z udziałem łącznie blisko 2500 pacjentów z co najmniej 70-proc. i jednocześnie bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej. W pierwszym badaniu porównywano intensywne leczenie farmakologiczne z tą samą terapią uzupełnioną o stentowanie (CAS). W drugim leczenie farmakologiczne zestawiono z endarterektomią (CEA). Głównym celem była ocena ryzyka wystąpienia udaru mózgu lub zgonu.
Wyniki ujawniły istotną różnicę między dwiema metodami rewaskularyzacji. W badaniu dotyczącym stentowania (CAS) zabieg okazał się istotnie skuteczniejszy od samego leczenia farmakologicznego. Ryzyko udaru lub zgonu w ciągu 4 lat było o ponad połowę niższe w grupie stentowanej (2,8 proc.) w porównaniu z grupą leczoną zachowawczo (6,0 proc.). Natomiast w badaniu dotyczącym endarterektomii (CEA) wyniki były odmienne. Choć obserwowano trend w kierunku długoterminowej korzyści z zabiegu (3,7 proc. vs 5,3 proc.), różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Co ważne, wczesna faza badania (do 44 dni) ujawniła cenę interwencji: ryzyko wystąpienia udaru w tym początkowym okresie było wyższe u pacjentów poddanych zabiegom niż u tych leczonych zachowawczo.
Badanie to rzuca nowe światło na hierarchię metod leczenia w bezobjawowym zwężeniu tętnic szyjnych. Dostarcza silnych dowodów na to, iż u pacjentów ze zwężeniem co najmniej 70-proc. dodanie stentowania do intensywnej farmakoterapii przynosi realną, długoterminową korzyść, zmniejszając ryzyko udaru. Zaskakujący brak statystycznego potwierdzenia takiej samej korzyści dla endarterektomii – klasycznego „złotego standardu” chirurgii – może zmusić nas do rewizji wytycznych. Wyniki te sugerują, iż w prewencji udaru u bezobjawowych pacjentów to właśnie mniej inwazyjne stentowanie może okazać się strategią z wyboru, skuteczniej uzupełniającą nowoczesne leczenie farmakologiczne.
