Zgodnie z europejskimi wytycznymi, badanie PSMA-PET jest zalecane w celu określania stopnia zaawansowania raka gruczołu krokowego u mężczyzn z grupy pośredniego i wysokiego ryzyka. W zależności od wyników tego badania należy dobrać odpowiednią terapię.
Konwencjonalne metody obrazowania, takie jak tomografia komputerowa i scyntygrafia kości, mają niewystarczającą czułość w ocenie stopnia zaawansowania choroby u mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka. Część pacjentów zdiagnozowanych w ten sposób może mieć ukrytą chorobę oligometastatyczną. Charakteryzuje się ona ograniczoną liczbą zmian przerzutowych w określonych lokalizacjach.
Wykazano, iż badanie PSMA-PET jest dokładniejsze w wykrywaniu przerzutów niż ww. metody obrazowania. Dzięki niemu można uwidocznić zmiany przerzutowe niewidoczne w tomografii komputerowej i scyntygrafii kości, a tym samym bardziej personalizować terapię.
Nie wiadomo jednak, jak optymalnie leczyć pacjentów z oligometastatycznym rakiem gruczołu krokowego de novo zdiagnozowanym na podstawie badania PSMA-PET. Próbą odpowiedzi na to pytanie są wyniki badania opublikowanego na łamach „European Urology Oncology”. Jego celem było sprawdzenie, jakie są wyniki onkologiczne cytoredukcyjnej radykalnej prostatektomii (cRP) u omawianej grupy chorych.
PSMA-PET zamiast konwencjonalnego obrazowania
W 2020 r. na łamach „The Lancet”* opublikowano wyniki analizy wskazującej, iż obrazowanie PSMA-PET, czyli pozytonowa tomografia emisyjna ze znakowaniem antygenu błonowego specyficznego dla komórek gruczołu krokowego, charakteryzuje się o 27 proc. większą dokładnością w wykrywaniu przerzutów w porównaniu z połączonymi wynikami tomografii komputerowej i scyntygrafii kości. Badanie PSMA-PET charakteryzuje się większą czułością (85 proc. vs 38 proc.) i swoistością (98 proc. vs 91 proc.) w porównaniu do konwencjonalnych metod obrazowania.
– Pozytywna wartość predykcyjna badania PSMA-PET jest bardzo wysoka, sięgająca 90 proc., tzn. prawdopodobieństwo, iż osoba z dodatnim wynikiem badania faktycznie ma przerzuty, wynosi 90 proc. W przypadku konwencjonalnych metod obrazowania: tomografii komputerowej i scyntygrafii kości, pozytywna wartość predykcyjna jest dużo niższa – tłumaczy dr hab. n. med. Paweł Rajwa z Kliniki Urologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, członek europejskich komitetów i grup badawczych, m.in. Europejskiego Towarzystwa Urologicznego ds. raka prostaty (EAU YAU Working Group Prostate Cancer), redaktor platformy edukacyjnej Europejskiego Towarzystwa Urologicznego UROONCO, honorowy pracownik naukowy University College London.
Zgodnie z europejskimi wytycznymi, badanie PSMA-PET jest zalecane w celu określania stopnia zaawansowania raka gruczołu krokowego u mężczyzn z grupy pośredniego i wysokiego ryzyka. W zależności od wyników tego badania należy dobrać odpowiednią terapię.
– Zwykle standardem u pacjentów z oligometastatycznym rakiem prostaty jest hormonalna terapia systemowa oraz radioterapia. Jednak takie postępowanie jest dedykowane chorym zdiagnozowanym dzięki konwencjonalnych metod obrazowania. Nie wiadomo, jak optymalnie leczyć pacjentów z oligometastatycznym rakiem prostaty de novo zdiagnozowanym na podstawie badania PSMA-PET – mówi ekspert.
W poszukiwaniu optymalnej metody postępowania
Na to pytanie próbują odpowiedzieć badacze w analizie opublikowanej w 2023 r. na łamach „European Urology Oncology”**, której pierwszym autorem jest dr hab. Paweł Rajwa. W tym pierwszym wieloośrodkowym badaniu europejskim naukowcy sprawdzili, jakie są wyniki onkologiczne radykalnej prostatektomii cytoredukcyjnej w przypadku oligometastatycznego raka prostaty zdiagnozowanego na podstawie PSMA-PET.
Do badania włączono 116 pacjentów z 13 ośrodków referencyjnych w 5 krajach europejskich (Austria, Belgia, Niemcy, Polska i Włochy) leczonych z powodu oligometastatycznego raka stercza de novo rozpoznanego na podstawie badania PSMA-PET w diagnostyce pierwotnej. Ogółem, u 88% pacjentów ustalono stopień zaawansowania przy użyciu PSMA-PET/TK i u 12% przy użyciu PSMA-PET/MRI.
Z analizy wyłączono pacjentów, którzy otrzymali neoadjuwantowe leczenie systemowe przed pierwotnym, diagnostycznym badaniem PSMA-PET. Taka terapia zmniejsza skuteczność obrazowania PSMA-PET w wykrywaniu przerzutów.
Punktami końcowymi były przeżycie wolne od raka gruczołu krokowego opornego na kastrację (CRPC-FS), przeżycie całkowite (OS), przeżycie wolne od progresji radiograficznej (rPFS), wyniki funkcjonalne, a także powikłania 30-dniowe. Za CRPC-FS przyjęto czas (w miesiącach) od diagnozy raka prostaty do momentu wystąpienia CRPC lub zgonu.
PSMA-PET lepiej uwidacznia przerzuty
Mediana wieku w chwili rozpoznania wynosiła 66 (IQR 60–72) lat.68 proc. pacjentów, których włączono do analizy, przed badaniem PSMA-PET zostało poddanych tomografii komputerowej ze scyntygrafią kości. U 42 proc. z nich nie wykryto przerzutów dzięki standardowych metod obrazowania. Stwierdzono je dopiero w obrazowaniu PSMA-PET. To kolejna analiza potwierdzająca, iż badanie PSMA-PET pokazuje więcej niż konwencjonalne obrazowanie. Dzięki niemu można diagnozować pacjentów, których dawniej uważano by za nieprzerzutowych. Dr hab. Paweł Rajwa przypomniana przy tym, iż rak prostaty przerzutuje inaczej niż pozostałe nowotwory lite, co potwierdza również omawiane badanie.
– Zwykle nowotwory najpierw dają przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, a dopiero potem rozprzestrzeniają się po organizmie. Rak prostaty może dawać przerzuty odległe z pominięciem regionalnych węzłów chłonnych. To również wiemy dzięki molekularnym metodom obrazowania PSMA-PET i to też wynika z naszego badania. 44 proc. pacjentów nie miało przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, ale miało przerzuty odległe w badaniu PSMA-PET – najczęściej do kości (82 proc.), a w mniejszym stopniu do płuc (2,6 proc.). Mediana liczby przerzutów wykrytych w badaniu PSMA-PET wynosiła dwa – wyjaśnia ekspert.
“Pacjenci, niezależnie od tego, czy w standardowych metodach obrazowania były widoczne przerzuty, czy też nie, mieli takie same rokowania w krótkim okresie obserwacji. To bardzo istotny wniosek z tego badania, ponieważ pokazuje, iż „ukryte” przerzuty, wcześniej niediagnozowane, również mają znaczenie kliniczne“.
Terapia multimodalna
W badanej kohorcie 60 proc. mężczyzn otrzymało neoadjuwantową terapię systemową (a więc przed cytoredukcyjną radykalną prostatektomią). Trwała ona średnio 4 miesiące (IQR 1–7). Terapia neoadjuwantowa obejmowała terapię deprywacji androgenów (ADT) w monoterapii u 64 proc. mężczyzn. ADT plus docetaksel u 10 proc. mężczyzn i ADT plus ARSI u 26 proc. mężczyzn.
U 28 proc. pacjentów wykonano drugie badanie PSMA-PET po wspomnianym neoadjuwantowym leczeniu systemowym, które wykazało subiektywną odpowiedź u 85 proc. pacjentów. U 30 proc. nastąpiło obniżenie stopnia zaawansowania choroby do postaci nieprzerzutowej (miM0).
Jeśli chodzi o samą cytoredukcyjną radykalną prostatektomię – 57 proc. pacjentów zostało poddanych małoinwazyjnej prostatektomii, czyli wspomaganej robotem albo laparoskopowej. U pozostałych zastosowano podejście otwarte. Większość pacjentów została również poddana usunięciu regionalnych węzłów chłonnych. 37 proc. pacjentów po radykalnej prostatektomii poddano radioterapii na obszar miednicy. U32 proc. naświetleniu zostały poddane pojedyncze przerzuty. Łącznie 88 proc. mężczyzn leczono neoadjuwantową i/lub pooperacyjną terapią systemową. U 81 proc. pacjentów w końcowym badaniu histopatologicznym stwierdzono stopień zaawansowania ≥pT3.
– Jedynie 5 proc. pacjentów miało poważne powikłania. 1 na 20 pacjentów miał powikłania wymagające interwencji chirurgicznej. Z kolei 19 na 20 pacjentów przeszło zabieg bez poważniejszych powikłań i – co ważne – po roku średnia trzymania moczu wynosiła 82 proc., co jest dobrym wynikiem. Tylko dwóch pacjentów miało powikłania związane z lokalną progresją nowotworu – mówi dr hab. Paweł Rajwa, dodając, iż ograniczeniem badania jest niezbyt długi okres obserwacji, wynoszący 27 miesięcy.
– Po średnio dwóch latach obserwacji u 86 proc. pacjentów wciąż nie doszło do żadnej progresji do raka opornego na kastrację, a 99 proc. pacjentów żyło. Łącznie tylko u 16 proc. badanych nowotwór progresował do raka opornego na kastrację, a tylko 7 proc. pacjentów zmarło. To są fenomenalne wyniki leczenia – pamiętajmy, iż mówimy o pacjentach z chorobą przerzutową. Jednakże to wyniki retrospektywne z 13-ośrodkowego badania, które, mimo iż jest pierwszym tego typu w Europie, wymaga teraz potwierdzenia w badaniu prospektywnym, randomizowanym” – mówi dr hab. Paweł Rajwa.
Pacjenci z przerzutami do węzłów chłonnych widocznych w badaniu PSMA-PET mają potencjalnie gorsze rokowanie a priori. U nich 2-letnie przeżycie wolne od progresji było gorsze i wynosiło 79 proc. U chorych bez takich przerzutów 95 proc. U panów, którzy mają bardzo niski poziom PSA po cytoredukcyjnej prostatektomii czy po terapii systemowej oraz następowej prostatektomii, rokowania są bardzo dobre.
– Wydaje się, iż regularny monitoring za pomocąbadania PSMA-PET pozwala oszacować, którzy pacjenci odniosą większą korzyść z leczenia, u których trzeba zintensyfikować leczenie. Dodatkowym wnioskiem z analizy jest to, iż można wykonać drugie PSMA-PET po pewnym czasie od zastosowania terapii systemowej przed terapia lokalną. jeżeli w drugim z kolei badaniu PSMA-PET jest lepsza odpowiedź na leczenie, to ci pacjenci prawdopodobnie mają lepsze rokowania – dodaje.
Cytoredukcyjna radykalna prostatektomia wykonana w ośrodkach eksperckich może zapewniać korzyści nie tylko w zakresie przeżycia, ale także bardzo dobre wyniki funkcjonalne
Wnioski z badania
U pacjentów poddanych cytoredukcyjnej radykalnej prostatektomii z powodu oligometastatycznego raka stercza zdiagnozowanego dzięki PSMA-PET wyniki onkologiczne są bardzo dobre. przez cały czas jedna istniało ryzyko progresji, choćby u pacjentów, u których przy użyciu konwencjonalnego obrazowania stwierdzono brak przerzutów.
Dodaje, iż uzasadnieniem dla zastosowania cytoredukcyjnej radykalnej prostatektomii u pacjentów z zaawansowanym rakiem stercza zdiagnozowanym dzięki PSMA-PET jest zniszczenie ogniska pierwotnego, które może dawać przerzuty. Ponado niszcząc ognisko pierwotne, zmniejszone zostaje ryzyko lokalnej progresji nowotworu i pojawienia się objawów z tym związanych, takich jak zatrzymanie moczu, wodonercze itd.
– Po drugie, nasze badanie potwierdziło, iż u omawianej grupy pacjentów cytoredukcyjna radykalna prostatektomia jest bezpieczną i wykonalną procedurą. Jednak wyniki patologiczne, wyniki leczenia chirurgicznego i wyniki funkcjonalne sugerują, iż – w związku z tym, iż jest to nowotwór zaawansowany miejscowo – istnieje większe ryzyko wystąpienia powikłań niż w przypadku radykalnej prostatektomii wykonywanej u „standardowych pacjentów”. Jest to też procedura trudniejsza, dlatego powinna być wykonywana w ośrodkach eksperckich – zaznacza urolog. Po trzecie, istniała znaczna heterogeniczność podejścia do leczenia wśród ośrodków referencyjnych trzeciego stopnia. Przy czym większość pacjentów otrzymywała terapię multimodalną. Jak wskazuje dr hab. Paweł Rajwa, pomimo ogólnie korzystnych wyników onkologicznych, u niektórych z tych pacjentów istnieje ryzyko progresji, dlatego a priori należy rozważyć leczenie multimodalne, agresywne.
– Oligometastatyczny rak prostaty de novo jest zupełnie nową jednostką chorobową, wykryta na podstawie nowej metody obrazowania PSMA-PET i optymalne leczenie pozostaje nieznane. Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących leczenia tej grupy pacjentów. Stąd w naszym badaniu duże różnice między ośrodkami w podejściu do ich leczenia. Wiemy, iż bardzo ważne jest spersonalizowane podejście – zaznacza ekspert.
– Wreszcie, w naszym badaniu zidentyfikowaliśmy pewne czynniki predykcyjne i prognostyczne, które mogą pomóc w dostosowaniu postępowania i wyborze optymalnych kandydatów do leczenia dzięki cytoredukcyjnej prostatektomii wśród osób, u których zdiagnozowano oligometastatycznego raka stercza dzięki PSMA-PET” – podsumowuje dr hab. Paweł Rajwa.
W Polsce badanie PSMA-PET wciąż nie jest refundowane.
Źródło: Puls Medycyny
