Autorzy: Krzysztof G. Sadko1, Adrianna Opalska-Tuszyńska2, Martyna Sławińska2, Aleksandra Wilkowska3, Roman J. Nowicki2, Joanna Czuwara4, Wioletta Barańska-Rybak2
1Dermatologiczne Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny
2Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny
3Klinika Psychiatrii Dorosłych, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny
4Klinika Dermatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Wprowadzenie
U osób z argyrią w badaniu przedmiotowym stwierdza się niebieskie lub niebieskoszare zabarwienie skóry, błon śluzowych i paznokci [1]. Od czasu narażenia organizmu na związki srebra do pojawienia się widocznych objawów może upłynąć od 8 miesięcy do choćby 5 lat [2]. Mimo iż w piśmiennictwie dostępnych jest wiele doniesień o przypadkach argyrii wskutek spożywania srebra koloidalnego, schorzenie jest rzadko opisywane u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi [3–6].
Opis przypadku
Do Kliniki Dermatologii zgłosił się 55-letni mężczyzna w celu diagnostyki melanodermii. Na podstawie informacji uzyskanych od pacjenta nieprawidłowe zabarwienie skóry pojawiło się około 5 lat wcześniej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niebieskoszare zabarwienie skóry, głównie w okolicy głowy i szyi, widoczne również w badaniu wideodermoskopowym. U pacjenta wykazano także nieleczony zespół urojeniowy (według pacjenta wystąpienie choroby miało związek z promieniowaniem jonizującym emitowanym przez sąsiadów) i marskość żółciową wątroby. Na podstawie szczegółowego wywiadu ustalono, iż mężczyzna spożywa roztwór srebra koloidalnego od kilku lat. Według informacji uzyskanych od pacjenta roztwór był przygotowywany przez niego samodzielnie metodą elektrolizy z metalowych prętów. Mężczyzna spożywał roztwór ze względu na przekonanie o jego skuteczności w leczeniu brodawek wirusowych. W badaniu histologicznym bioptatu skóry z okolicy przedusznej prawej wykazano obecność depozytów srebra, co umożliwiło potwierdzenie rozpoznania argyrii. Podczas hospitalizacji w Klinice Dermatologii, ze względu na wyrażane urojenia prześladowcze i groźby pod adresem otoczenia, pacjent został przekazany do oddziału psychiatrii, gdzie ustalono rozpoznanie zespołu urojeniowego w przebiegu schizofrenii.
Omówienie
Argyria jest schorzeniem przewlekłym. Odkładanie się srebra w skórze i błonach śluzowych niekorzystnie wpływa na jakość życia pacjentów ze względu na aspekt estetyczny. Wiadomo, iż srebro odkłada się również w narządach wewnętrznych, jednak dotychczas nie odnotowano wpływu przewlekłego narażenia na rozwój innych chorób lub niewydolności narządowej [7, 8]. W przypadku nagłego spożycia dużej ilości związków srebra może dojść do toksyczności ogólnoustrojowej objawiającej się obrzękiem płuc, krwotokami wewnętrznymi, martwicą szpiku kostnego, wątroby i nerek [9]. Na podstawie obrazu klinicznego wyróżnia się postać miejscową i uogólnioną argyrii, a także srebrzycę spojówek (argyrozę). Argyria uogólniona jest skutkiem narażenia na związki srebra drogą pokarmową lub wziewną. Srebro odkłada się w obszarach skóry narażonych na działanie promieniowania ultrafioletowego oraz w narządach wewnętrznych. Obserwowane są także tzw. błękitne obłączki (azure lunulae), czyli niebieskawe przebarwienie tkanek aparatu paznokciowego [10]. w tej chwili przypadki argyrii uogólnionej dotyczą głównie osób, które przyjmują drogą doustną specyfiki zawierające srebro koloidalne [2]. Argyria miejscowa rozwija się w wyniku bezpośredniego kontaktu zewnętrznego ze srebrem, które zwykle odkłada się w skórze rąk i błonach śluzowych [11]. Tatuaż amalgamatowy – najczęstszy podtyp argyrii miejscowej – jest skutkiem wszczepienia do błony śluzowej jamy ustnej amalgamatu dentystycznego zawierającego srebro. Zmiana ma zwykle postać ciemnoniebieskiej plamy barwnikowej umiejscowionej w obrębie błony śluzowej w okolicy zrekonstruowanego zęba [10]. Przebarwienia te mają najczęściej charakter trwały [12]. Trzecią postacią argyrii jest argyroza, związana z odkładaniem się związków srebra w strukturach narządu wzroku. Złogi o zielonkawobrązowawym odcieniu mają tendencję do odkładania się w błonie Descemeta rogówki [10]. Zmiany tego rodzaju opisywane są m.in. w związku z narażeniem zawodowym na srebro w branży jubilerskiej [1]. Mechanizm wnikania srebra do tkanek nie został dokładnie poznany, jednak badania histopatologiczne wykazują największe stężenie osadzającego się srebra wokół gruczołów potowych w skórze adekwatnej. Pozwala to wnioskować, iż srebro wchłaniane jest przez przewody ekrynowych gruczołów potowych [13]. Wśród osób zawodowo narażonych na działanie związków srebra wymienia się jubilerów, złotników, górników wydobywających srebro oraz osoby zajmujące się obróbką zdjęć. Zmiany w przebiegu argyrii związanej z ekspozycją zawodową są zwykle umiejscowione w określonej okolicy, co wynika ze specyfiki danego zawodu [14]. We współczesnej medycynie srebro wykorzystywane jest w postaci sulfadiazyny srebra i azotanu srebra [15]. Tylko kilka preparatów zawierających związki srebra zostało zatwierdzonych przez amerykańską Agencję Żywności i Leków [16, 17]. Srebro jest również stosowane jako dodatek w produktach higienicznych, medycznych i kosmetycznych, m.in. w pastach do zębów, soczewkach kontaktowych, środkach opatrunkowych i farbach do włosów [15]. Oprócz tego w nurcie tzw. medycyny alternatywnej srebro koloidalne w postaci doustnej jest zalecane jako specyfik na różne dolegliwości [16].
Standardem diagnostycznym w argyrii jest badanie histopatologiczne skóry objętej przebarwieniami [2]. W badaniu histopatologicznym (barwienie hematoksyliną i eozyną) widoczne są liczne brązowe lub czarne ziarnistości ułożone linijnie wzdłuż gruczołów ekrynowych, a także ziarniste złogi w obrębie włókien elastycznych i kolagenowych warstwy brodawkowatej skóry adekwatnej [1, 2, 18]. Brak zajęcia naskórka stanowi cechę różnicującą argyrię od innych zaburzeń pigmentacji [18–20]. Pod względem obrazu histologicznego argyria może wykazywać pewne cechy czerniaka, ale nie jest związana z ryzykiem nowotworzenia [21]. Inne metody diagnostyczne o znaczeniu uzupełniającym obejmują spektroskopię dyspersji energii promieniowania rentgenowskiego, dermoskopię i biomikroskopię w lampie szczelinowej [10]. W klinicznej diagnostyce różnicowej uwzględnia się przebarwienia polekowe (np. wywoływane przez leki przeciwmalaryczne, minocyklinę, zydowudynę, fenotiazyny), narażenie na inne metale (złoto, rtęć, arsen, bizmut, ołów), sinicę (np. w przebiegu methemoglobinemii). Do chorób układowych, które mogą powodować niebieskie zabarwienie skóry i błon śluzowych, należą: choroba Wilsona, hemochromatoza, choroba Addisona i alkaptonuria [22].
Jednym z kryteriów diagnostycznych argyrii jest wzmożone nasilenie przebarwień w miejscach narażonych na promieniowanie ultrafioletowe (UV), co prawdopodobnie wynika z dwóch mechanizmów: bezpośredniego działania promieniowania UV jako katalizatora redukcji srebra pierwiastkowego i indukcji wytwarzania melaniny przez związki srebra, która ulega dodatkowemu nasileniu przez promieniowanie UV [2].
Leczenie argyrii stanowi wyzwanie. Podstawą jest wyeliminowanie narażenia organizmu na działanie srebra. Istotnym elementem leczenia jest także sumienne stosowanie fotoprotekcji [23]. W dostępnym piśmiennictwie można znaleźć doniesienia o próbach stosowania różnych metod leczenia argyrii. Wśród nich najbardziej obiecująca wydaje się laseroterapia (laser neodymowo-yagowy, Nd: YAG) [2, 23–25]. W niektórych przypadkach obserwowano jednak nawrót przebarwień po wcześniejszym skutecznym leczeniu laserowym. W dotychczasowych badaniach nie wykazano natomiast skuteczności chelatacji, dermabrazji ani miejscowo stosowanego hydrochinonu [1, 26].
Wnioski
Argyria jest rzadką przyczyną nabytych przebarwień skóry. Kluczem do rozpoznania jest szczegółowo zebrany wywiad wraz z oceną kliniczną zmian skórnych w zestawieniu z wynikami badania histopatologicznego. W wywiadzie pacjenta należy uwzględnić stosowanie suplementów diety, m.in. zawierających srebro koloidalne. Chociaż argyria rzadko stanowi stan zagrażający życiu, leczenie może być długotrwałe, a końcowy efekt nie w pełni zadowalający.
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
| PEŁNA TREŚĆ ARTYKUŁU |  |
Piśmiennictwo
1. Molina-Hernandez A.I., Diaz-Gonzalez J.M., Saeb-Lima M., Dominguez-Cherit J.: Argyria after silver nitrate intake: case report and brief review of literature. Indian J Dermatol 2015, 60, 520.
2. Lencastre A., Lobo M., João A.: Argyria: case report. An Bras Dermatol 2013, 88, 413-416.
3. Ohbo Y., Fukuzako H., Takeuchi K., Takigawa M.: Argyria and convulsive seizures caused by ingestion of silver in a patient with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci 1996, 50, 89-90.
4. Anderson E.L., Janofsky J., Jayaram G.: Argyria as a result of somatic delusions. Am J Psychiatry 2008, 165, 649-50.
5. Chang A.L.S., Khosravi V., Egbert B.: A case of argyria after colloidal silver ingestion. J Cutan Pathol 2006, 33, 809-811.
6. Schrauben S.J., Bhanusali D.G., Sheets S., Sinha A.A.: A case of argyria: multiple forms of silver ingestion in a patient with comorbid schizoaffective disorder. Cutis 2012, 89, 221-224.
7. Prescott R., Wells S.: Systemic argyria. J Clin Pathol 1994, 47, 556-557.
8. Mirsattari S., Hammond R., Sharpe M., Leung F., Young G.: Myoclonic status epiplepticus following repeated oral ingestion of colloidal silver. Neurology 2004, 62, 1408-1410.
9. Fisher N.M., Marsh E., Lazova R.: Scar-localized argyria secondary to silver sulfadiazine cream. J Am Acad Dermatol 2003, 49, 730-732.
10. Mota L., Dinis-Oliveira R.J.: Clinical and forensic aspects of the different subtypes of argyria. J Clin Med 2021, 10, 2086.
11. Garcias-Ladaria J., Hernandez-Bel P., Torregrosa-Calatayud J.L., Martinez-Aparicio A.:. Localized cutaneous argyria: a report of 2 cases. Actas Dermosifiliogr 2013, 104, 253-254.
12. Park S.W., Kim J.H., Shin H.T., Lee K.T., Lee J.H., Lee D.Y., et al.: An effective modality for argyria treatment: Q-switched 1,064-nm Nd:YAG laser. Ann Dermatol 2013, 25, 511-512.
13. Kapur N., Landon G., Yu R.C.: Localized argyria in an antique restorer. Br J Dermatol 2001, 144, 191-192.
14. Beutler B.D., Lee R.A., Cohen P.R.: Localized cutaneous argyria: report of two patients and literature review. Dermatol Online J 2016, 22, 13030/qt4wm1j7pt.
15. Sim W., Barnard R.T., Blaskovich M.A.T., Ziora Z.M.: Antimicrobial silver in medicinal and consumer applications: a patent review of the past decade (2007-2017). Antibiotics 2018, 7, 93.
16. Drake P.L., Hazelwood K.J.: Exposure-related health effects of silver and silver compounds: a review. Ann Occup Hyg 2005, 49, 575-585.
17. Fung M.C., Bowen D.L.: Silver products for medical indications: risk-benefit assessment. J Toxicol Clin Toxicol 1996, 34, 119-126.
18. Cinotti E., Labeille B., Douchet C., Cambazard F., Perrot J.L.: Dermoscopy, reflectance confocal microscopy, and high-definition optical coherence tomography in the diagnosis of generalized argyria. J Am Acad Dermatol 2017, 76 (2S1): S66-S68.
19. Fernandez-Flores A., Nguyen T., Cassarino D.S.: Mucocutaneous hyperpigmentation in a patient with a history of both minocycline and silver ingestion. Am J Dermatopathol 2017, 39, 916-919.
20. Greene R.M., Su W.P.: Argyria. Am Fam Physician 1987, 36, 151-154.
21. Ferrara G., Filosa A., Mariani M.P., Fasanella L.: Occupational argyria of the nasal mucosa. Head Neck Pathol 2018, 12, 252-254.
22. Kubba A., Kubba R., Batrani M., Pal T.: Argyria an unrecognized cause of cutaneous pigmentation in Indian patients: a case series and review of the literature. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013, 79, 805-811.
23. Han T.Y., Chang H.S., Lee H.K., Son S.J.: Successful treatment of Argyria using a lowfluence Q-switched 106-nm Nd:YAG laser. Int J Dermatol 2011, 50, 751-753.
24. Krase J.M., Gottesman S.P., Goldberg G.N.: Recurrence of argyria post Q-switched laser treatment. Dermatol Surg 2017, 43, 1308-1311.
25. Griffith R.D., Simmons B.J., Bray F.N., Falto-Aizpurua L.A., Yazdani Abyaneh M.A., Nouri K.: 1064 nm Q-switched Nd:YAG laser for the treatment of argyria: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015, 29, 2100-2103.
26. Bracey N.A., Zipursky J.S., Juurlink D.N.: Argyria caused by chronic ingestion of silver. CMAJ 2018, 190, E139.
