Anestezjologiczna Prasówka – październik 2021

laryngoskop.eu 3 lat temu

W październikowej Prasówce usłyszycie (i poczytacie) o nowym podejściu do premedykacji u dzieci, kontrowersjach związanych z płynoterapią w kwasicy ketonowej, a także o tym czy warto stosować profilaktykę zakażeń w postaci probiotykoterapii. Zapraszam!

Doustna melatonina w premedykacji a delirium pooperacyjne u dzieci

Delirium pooperacyjne u dzieci poddawanym znieczuleniu ogólnemu nie jest przyjemnym zjawiskiem, szczególnie dla rodziców. Głównym czynnikiem ryzyka delirium jest występowanie dużego lęku w okresie przed znieczuleniem. Istnieją różne sposoby na jego zmniejszenie, są to interwencje niefarmakologiczne jak próby rozpraszania np. zabawą oraz interwencje farmakologiczne, do których należą m.in. midazolam, α₂-agoniści a także melatonina. Najbardziej popularną metodą premedykacji jest doustna podaż midazolamu. Nowe badania wskazują, iż jego skuteczność jest mniejsza, niż wcześniej uważano, dodatkowo midazolam posiada działania niepożądane takie jak długotrwała sedacja oraz zaburzenia poznawcze. Coraz częściej stosowana jest melatonina, jednak nie posiada ona wysokiej jakości dowodów na skuteczność w premedykacji.

W European Journal of Anaesthesiology opisano wyniki badania RCT, w którym porównano skuteczność obu tych leków w redukcji delirium powybudzeniowego. Badaniem objęto dzieci od 3 do 8 roku życia, z punktacją ASA 1 i 2, zakwalifikowanych w trybie planowym do zabiegów ambulatoryjnych. Z populacji wykluczano m.in. dzieci z zaburzeniami neurologicznymi i rozwojowymi. Melatoniną i midazolam podawano w dawce 0,3 mg/kg w formie syropu doustnego. Jako placebo wykorzystano zwykły miód. Substancje podawane były ok. 45 minut przed indukcją znieczulenia. Oprócz tego stosowano rozliczne metody niefarmakologiczne – zapoznawano dzieci z aparatem do znieczulenia, pozwolono im wybierać zapach, którym pokrywano maskę twarzową oraz pozwalano rodzicom być obecnym przy indukcji. Stosowano także kreskówki, smoczki i inne. Indukcję rozpoczynało podawanie 70% podtlenku azotu przez 1-2 minuty, następnie dodawano stopniowo sewofluran do maksymalnego stężenia 6%. Po indukcji zakładano dostęp naczyniowy i podawano 1 µg/kg fentanylu. Natężenie lęku przed zabiegiem oceniano dzięki skali mYPAS (modified Yale Preoperative Anxiety scale), nagrywano zachowanie dziecka, które oceniano później na etapie analizy wyników. Z kolei delirium powybudzeniowe oceniano w skali Watcha – 1 pkt to dziecko spokojne, ciche, 2 pkt płaczące, ale dające się uspokoić, 3 pkt płaczące, nie do uspokojenia oraz 4 pkt bardzo pobudzone, agresywne. W tej skali wynik 3 lub 4 oznacza obecność delirium powybudzeniowego.

Badaniu poddano 132 dzieci, 45 umieszczono w grupie z melatoniną, 43 z midazolamem i 44 z placebo. Częstość delirium wyniosła odpowiednio u 27% dzieci po podaniu melatoniny, 56% po podaniu midazolam i 50% po placebo. Dla melatoniny odnotowano także istotnie szybsze ustępowanie objawów delirium, o ok. 15 minut. Dla melatoniny i midazolamu odnotowano istotnie większą senność niż po podaniu placebo.

Oral melatonin as part of multimodal anxiolysis decreases emergence delirium in children whereas midazolam does not. A randomised, double-blind, placebo-controlled study European Journal of Anaesthesiology

Wentylacja z uwalnianiem ciśnienia w drogach oddechowych u pacjentów z COVID-19

Przejdziemy teraz do omówienia badania nad skutecznością wentylacji w trybie APRV, czyli z uwalnianiem ciśnienia w drogach oddechowych. Ten tryb wentylacji zakłada utrzymywanie podwyższonych wartości ciśnienia w drogach oddechowych, podobnie jak CPAP, w czasie którego pacjent cały czas oddycha spontanicznie. Okresowo dochodzi do krótkiego spadku ciśnienia, czyli właśnie tzw. uwolnienia, mające na celu eliminację CO₂. Zaletą trybu jest ograniczenie pracy pęcherzyków związaną z ich otwieraniem i zamykaniem oraz mniejszy wpływ na stabilność hemodynamiczną.

W Critical Care Medicine przeczytamy artykuł podsumowujący randomizowaną próbę oceny wentylacji APRV u pacjentów z COVID-19. Badaniem objęto 90 zaintubowanych pacjentów, których 48 godzin po rozpoczęciu wentylacji mechanicznej zrandomizowano do jednej z grup. Próbą kontrolną była wentylacja z niskimi objętościami oddechowymi, tj. 6 ml/kg należnej masy ciała, zgodnie z protokołem ARDS-Net, z możliwością obniżenia do 4 ml/kg przy wysokich wartościach ciśnienia plateau. W trybie APRV wstępne ustawienia obejmowały: górna wartość ciśnienia taka sama jak ciśnienie plateau w poprzednim trybie (maksymalnie 30 cmH₂O), ciśnienie uwalniania 0, długość trwania wysokiego ciśnienia 4 sekundy, czas uwalniania 0,4-0,6 sekundy, z korektą po rozpoczęciu trybu. Wszyscy badani mieli rozpoznany ARDS w stopniu umiarkowanym lub wysokim.

W ciągu pierwszego tygodnia u pacjentów wentylowanych APRV odnotowywano istotnie wyższe wartości wskaźnika oksygenacji (średnio o 26 mmHg), podatności statycznej płuc (średnio o 3,7 ml/cmH₂O), wyższe wartości średniego ciśnienia w drogach oddechowych (3,1 cmH₂O) i wyższe objętości oddechowe (średnio 0,76 ml), nie odnotowano różnic dla ciśnienia napędowego i prężności dwutlenku węgla. U pacjentów wentylowanych w trybie APRV częściej odnotowywano ciężką hiperkapnię (42% vs 15%) natomiast epizody te nie miały przełożenia na stan hemodynamiczny. Nie odnotowano różnic jeżeli chodzi o zapotrzebowanie na środki zwiotczające, prone positioning, sedację i inne. Śmiertelność 28-dniowa wyniosła odpowiednio 78% i 60% dla wentylacji niskimi objętościami, jednak różnica ta okazała się nieistotna statystycznie. Główną przyczyną zgonu pacjentów był oporny na leczenie wstrząs septyczny. Jednakże, głównym celem badania było porównanie obu trybów wentylacji pod względem dni wolnych od respiratora. U pacjentów wentylowanych w trybie APRV uzyskano średnio 3,7 dni, a u wentylowanych niskimi objętościami 5,2 dnia, jednak bez istotności statystycznej. Biorąc pod uwagę powyższe dane autorzy we wnioskach stwierdzili, iż tryb APRV nie powinien być rutynowo stosowany u pacjentów z COVID-19, ponieważ jego użycie nie daje pacjentom wyraźnych korzyści.

Use of Airway Pressure Release Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure Due to Coronavirus Disease 2019 Results of a Single-Center Randomized Controlled Trial Critical Care Medicine

Przejęcie programu VV-ECMO przez intensywistów – czy są lepsi od kardiochirurgów?

Kolejny temat zacznę od prowokacyjnego pytania. Czy do zakładania ECMO potrzebny jest w ogóle kardiochirurg? Czy intensywiści potrafią robić to lepiej? Pomyślcie po cichu, a odpowiedź przyjdzie za chwilę.

Przenosimy się do marca 2020, gdzie z wiadomych powodów liczba pacjentów wymagających VV-ECMO zaczęła dramatycznie rosnąć. Dotychczas w szpitalu uniwersyteckim w Camden w New Jersey w USA kaniulacja do ECMO była domeną chirurgów, program ECMO rozpoczęty w 2019 roku miał w ciągu trzech lat przejść pod władzę intensywistów, jednak wybuch pandemii to przyspieszył. W okresie od marca do grudnia 2020 intensywiści wykonali 57 kaniulacji, które porównano z 22 kaniulacjami wykonanymi przez kardiochirurgów od września 2019 do lutego 2020. Co warto podkreślić, w początkowym etapie zmiany intensywiści mieli cały czas do dyspozycji kardiochirurga w razie wystąpienia poważnych powikłań. Według protokołu wykonanie 10 skutecznych kaniulacji pod nadzorem uprawniało do samodzielnych kaniulacji bez obecności kardiochirurga. Oczywiście w razie potrzeby był on na terenie szpitala. Kaniulacje były wykonywane przezskórnie, metodą Seldingera i pod kontrolą USG. Najczęściej umieszczano kaniulę drenującą w żyle głównej dolnej oraz kaniuli oddającej krew utlenowaną w żyle głównej górnej. Populacje pacjentów w obu grupach były zbliżone, z pewnymi wyjątkami. W grupie prowadzonych przez intensywistów było istotnie więcej mężczyzn (36,4% vs 79,3%), a 89,7% pacjentów rozwinęło ARDS w przebiegu COVID-19. Nie odnotowano istotnej różnicy w śmiertelności. Nie wykazano różnic w skuteczności pierwszej próby kaniulacji 95,5% vs 98,2% dla intensywistów), a w przypadku nieudanego podejścia zawsze udawało się to w drugiej próbie. Nie wykazano też różnic dla powikłań (4,5% vs 3,5%).

Wyniki te zgodne są z dostępną literaturą, która również nie faworyzuje żadnej z grup. Dlaczego intensywistom idzie tak dobrze? prawdopodobnie wynika to z dużego doświadczenia w technice Seldingera i wykorzystaniu USG i ECHO przezprzełykowego w kaniulacji. Szerokie wykorzystanie USG pozwala na odpowiednie dobranie miejsca kaniulacji, rozmiaru kaniuli i potwierdzenia skuteczności jej umieszczenia.

Rapid Development and Deployment of an Intensivist-Led Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation Cannulation Program Critical Care Medicine

Intubacja przez nos – którą dziurkę wybrać?

Zwykło się mówić, iż w przypadku rurki nosowo-gardłowej, bądź intubacji przez nos lepiej wybierać nozdrze prawe, bo te statystycznie jest większe. Najczęstszym powikłaniem intubacji przez nos jest krwawienie z uszkodzonej śluzówki jamy nosowej, według różnych źródeł jego częstość znajduje się w przedziale od 9,6% do 70%. Istnieją metody zapobiegania krwawieniu takie jak stosowanie środka obkurczającego naczynia śluzówki, używanie mniejszego rozmiaru rurki czy też jej ogrzewanie celem jej zmiękczenia.

Co jednak z tymi nozdrzami? Dotychczasowa literatura była raczej niejednoznaczna. Z pomocą przychodzi przegląd i metaanaliza dostępnych badań. Autorom udało się znaleźć 10 badań RCT opublikowanych w latach 2001-2019, w których uwzględniono łącznie 1658 pacjentów operowanych w obrębie twarzoczaszki. W wymienionych badaniach stosowano rurkę intubacyjną ze ścięciem ku lewej stronie. Sumarycznie, krwawienie z lewego nozdrza odnotowano w 25,2% przypadków a z prawego nozdrza w 19,4%, czemu towarzyszyła istotność statystyczna. Pięć badań zawierało informację o ciężkości krwawienia, ciężkie krwawienie odnotowano u 3,0% intubowanych przez prawe nozdrze i u 8,3% przez nozdrze lewe. W dwóch badaniach opisano czas potrzebny na przejście przez jamę nosową, który nie różnił się w zależności od nozdrza, z kolei w trzech badaniach opisano całościowy czas intubacji, który to jednak różnił się istotnie, z przewagą dla nozdrza prawego, średnio o 7,28 sekund.

Według autorów jest to pierwsza analiza, która dostarcza konkretnych informacji w temacie. Większa częstość krwawień wynika prawdopodobnie z tego, iż rurka (ścięta zwykle z lewej strony) wprowadzana do lewego nozdrza ma większą szansę uszkodzić sploty Kiesselbacha, znajdujące się w obrębie śluzówki przegrody nosowej. Czas intubacji może wynikać z kwestii anatomicznych, gdyż ścięta rurka wprowadzana z lewej strony ma większe szanse na przyblokowanie przez tkanki krtani, a także większym stopniu zasłaniać widok wejścia do krtani co utrudnia manewrowanie kleszczykami. Nie bez znaczenia jest prawdopodobnie dominująca u anestezjologów praworęczność.

For nasotracheal intubation, which nostril results in less epistaxis: right or left? A systematic review and meta-analysis European Journal of Anaesthesiology

Kwasica ketonowa – chlorek sodu czy zbilansowany krystaloid?

Ogólną tendencją w płynoterapii jest zastępowanie 0,9% roztworu chlorku sodu przez krystaloidy zbilansowane. Jednym z powodów jest zwiększone ryzyko kwasicy hiperchloremicznej, wynikającej z dużego ładunku chloru w tzw. soli fizjologicznej.

Jest jednak pewna jednostka chorobowa, w której rozmaite wytyczne nakazują przetaczanie bardzo dużych ilości 0,9% NaCl ze względu na niedobór wody w organizmie. Chodzi oczywiście o kwasicę ketonową. Skąd takie postępowanie wśród diabetologów? Wynika to z niedostatecznej ilości badań randomizowanych, które wskazałyby przewagę krystaloidów zbilansowanych.

Ale dowodów jest coraz więcej. W Intensive Care Medicine znajdziemy opis wyników drugiej fazy randomizowanego badania SKOPE-DKA, w którym porównuje się wyniki płynoterapii NaCl i Plasmalyte u pacjentów trafiających na OIT w przebiegu kwasicy ketonowej. W badaniu zgromadzono 90 pacjentów, z czego 48 otrzymało Plasmalyte a 42 NaCl. Średnia podaż płynów wyniosła po 48 godzinach 6798 ą 4850 ml Plasmalyte i 6574 ą 3123 ml NaCl. Mediana luki anionowej wynosiła odpowiednio 6 i 7 mEq/l. Po 24 h leczenia kwasica ustąpiła u 69% vs 36% pacjentów, a po 48 h już u 96% vs 86% pacjentów. Ustąpienie kwasicy rozumiano jako spadek niedoboru zasad do ≥ 3 mEq/l. Mediana pobytu w OIT wyniosła 49 h vs 55 h, a pobytu w szpitalu 81 h vs 98 h. Dane z drugiej fazy są obiecujące, jednak autorzy wyraźnie podkreślają, iż niezbędna jest trzecia faza badania, obejmująca znacznie większą populację badaną. Dodatkowe analizy badań SALT-ED i SMART, które były dużymi badaniami sprawdzającymi skuteczność terapii chlorkiem sodu i krystaloidami zbilansowanymi, wskazały, iż w populacji chorych z kwasicą ketonową zastosowanie zbilansowanych krystaloidów pozwoliło na szybsze ustąpienie kwasicy.

Nie tylko rodzaj płynu jest istotny. Istotna jest także objętość i prędkość wlewu a także ocena długofalowych powikłań kwasicy, zarówno ketonowej jak i hiperchloremicznej.

Warto przypomnieć co zalecają wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Płynem z wyboru jest tu 0,9% roztwór NaCl, podany jako wstępny bolus 1000 ml. Następnie rozpoczynamy wlew, w pierwszych 4 godzinach w przepływie 500 ml/h, dalej 250 ml/h. W przypadku gdy natremia po korekcji względem wartości glukozy wyniesie ≥ 150 mmol/l wytyczne zalecają zmianę płynu na 0,45% roztwór NaCl. Po osiągnięciu glikemii 200-250 mg/dl należy dołączyć 5% roztwór glukozy w przepływie 100 ml/h. Po dobie leczenia łączna podaż płynów powinna wynieść 250 ml/h.

Oprócz płynoterapii należy wdrożyć intensywną insulinoterapię – bolus 0,1 j./kg, uzupełniony wlewem 0,1 j/kg/h. Optymalny spadek wartości glikemii powinien wynieść 50-70 mg/dl/h, dlatego należy kontrolować wartości glikemii co godzinę. Ważna będzie także substytucja potasu przy stężeniach <6 mmol/l. Przy kalemii 5-6 mmol/l wlew wyniesie 10-5 mmol/h, 4-5 mmol/l – wlew 15-10 mmol/h, 3-4 mmol/l – wlew 20-15 mmol/h. jeżeli kalemia wyniesie <3 mmol/l, należy zatrzymać wlew insuliny (której działaniem jest transport dokomórkowy jonów potasu) i rozpocząć wlew chlorku potasu o prędkości 25-30 mmol/h. Warto przypomnieć, iż zawartość potasu w płynach zbilansowanych jest na tyle mała, iż w skali całego organizmu spowoduje „rozcieńczenie” i dalszy spadek kalemii, dlatego także przy stosowaniu krystaloidów zbilansowanych należy uzupełniać potas.

Pamiętajmy, iż do każdych wytycznych musimy podchodzić z pewną dozą krytycyzmu, ponieważ często bazują one na dowodach słabej jakości. Ostatecznie decyzję i tak podejmuje zespół terapeutyczny.

Sodium chloride or Plasmalyte-148 evaluation in severe diabetic ketoacidosis (SCOPE-DKA): a cluster, crossover, randomized, controlled trial Intensive Care Medicine

Fluid management in diabetic ketoacidosis: new tricks for old dogs? Intensive Care Medicine

Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą 2021. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Probiotyki… a VAP

Czy probiotyki stosowane profilaktycznie u pacjentów wentylowanych mechanicznie mogą ograniczać częstość odrespiratorowych zapaleń płuc (VAP)?

Mikrobiota jelitowa jest jednym z bardziej modnych tematów w dzisiejszej nauce. Czy zaburzenia mikrobiomu jelitowego wynikające z ciężkiego stanu chorego mają wpływ na dysregulację bakteryjną i immunologiczną, która mogłaby spowodować większą częstość zakażeń takich jak VAP? Dotychczasowe badania nie są jednoznaczne, co interesujące opisywano przypadki ciężkich infekcji szczepami probiotycznymi, szczególnie wśród pacjentów hematoonkologicznych.

W nowym wydaniu JAMA znajdziemy dość duże badanie randomizowane, na grupie 2650 pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej przez minimum 72 godziny, przeprowadzone w 44 oddziałach intensywnej terapii. W tym badaniu 1318 chorych otrzymywało probiotyk ze szczepem Lactobacillus rhamnosus GG dwa razy dziennie, a 1332 chorym podawano placebo. Średni wynik w skali APACHE II u badanych pacjentów wyniósł 22 (SD 7,8). Mediana czasu wentylacji mechanicznej wyniosła 9 dni (5-15). Jak się okazało, VAP rozwinęło 21,9% pacjentów otrzymujących probiotyk… i 21,3% otrzymujących placebo. Nie odnotowano żadnych istotnych różnic w czasie pobytu, częstości innych infekcji, biegunek, zużycia antybiotyków i śmiertelności, w związku z czym rutynowe stosowanie probiotyków wydaje się nie mieć żadnego uzasadnienia.

Effect of Probiotics on Incident Ventilator-Associated Pneumonia in Critically Ill Patients: A Randomized Clinical Trial JAMA