Anestezjologiczna Prasówka – grudzień 2021 & styczeń 2022

laryngoskop.eu 2 lat temu

Cześć! Witam was po miesięcznej przerwie, niestety grafik egzaminów mam ostatnio napięty… Ale udało się, oto kolejny odcinek W tym odcinku opowiem o podawaniu ketaminy poprzez nebulizację, o uzależnieniu od telefonów oraz rzucę kilka słów o nowych wytycznych Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Ketamina podawana w nebulizacji jako leczenie przeciwbólowe

Ketamina podawana w nebulizacji może być skutecznym środkiem przeciwbólowym, co wynika z pojawiających się w ostatnich latach doniesień, jednak do tej pory nie ustalono konkretnego optymalnego dawkowania tego leku. W poszukiwaniu odpowiedzi na ten problem możemy zajrzeć pracy z Annals of Emergency Medicine. Autorzy pracy postanowili porównać skuteczność nebulizacji z dawkami 0,75 mg/kg, 1,0 mg/kg i 1,5 mg/kg m.c. ketaminy. Badanie zostało skonstruowane jako randomizowane z podwójnie zaślepioną próbą, co może nas tylko porządnie ucieszyć.

Do badania włączono dorosłych pacjentów, którzy zgłosili się na SOR z ostrym bólem bądź zaostrzeniem bólu przewlekłego, ocenianym minimum na 5 punktów w skali NRS. Z badania wykluczano m.in. chorych niestabilnych, otrzymujących wcześniej opioidy oraz z zaburzeniami poznawczymi. Obecny na oddziale farmaceuta przygotowywał roztwór do nebulizacji, nabierając do 5 ml strzykawki odpowiednią ilość ketaminy, rozcieńczając 0,9% NaCl zależnie od pożądanego stężenia a następnie wydawał ją personelowi bez informowania o podawanej dawce. Zgodnie z protokołem badania nebulizacja musiała trwać minimum 5 minut, ale nie dłużej niż 15 minut. Do nebulizacji stosowano maseczkę aktywowaną oddechem, co miało na celu ograniczenie strat leku w związku z jego ulatywaniem do otoczenia.

Ostatecznie w badaniu zebrano 120 pacjentów, po 40 w każdej grupie. Średnia wieku przekroczyła 50 lat, a płcie pacjentów rozłożyły się mniej więcej po połowie. Dla wartości NRS uzyskano średnią 8,6-8,7 w trzech grupach. Głównymi źródłami dolegliwości były bóle mięśniowo-szkieletowe, zarówno nieurazowe jak i urazowe, nieco dalej znalazły się bóle brzucha i bóle kolkowe. Niezależnie od dawki ketaminy już po 30 minutach od rozpoczęcia nebulizacji średnie natężenie bólu spadało do ok. 4,5, dalszy spadek nie był już taki dynamiczny, gdyż po 120 minutach odnotowano średnie natężenie ok. 3,5. Nie wykazano, aby efekt analgetyczny różnił się w istotny sposób zależnie od stosowanych dawek, czyli 0,75 – 1,0 i 1,5 mg/kg m.c.. 15 pacjentów otrzymało dawki ratunkowe z powodu silnego bólu, 5 z nich dodatkową dawkę ketaminy, a 10 dożylną morfinę. Nie odnotowano żadnych niepokojących objawów związanych z podaniem ketaminy, część pacjentów odczuwała zmęczenie i zawroty głowy utrzymujące się ok. pół godziny. Zdaniem autorów dynamika spadku natężenia bólu nie odbiega od ich innych badań, w których podawano ketaminę dożylnie. Wyniki zdają się być zgodne także z badaniami nad donosowym podaniem leku.

Nebulizacja może być przydatną alternatywną drogą podaży ketaminy w sytuacji, gdy są problemy z dostępem naczyniowym, czy też pacjent odmawia podaży donosowej. Autorzy odwołują się do badań, w których wykazano skuteczność i bezpieczeństwo inhalacji ketaminy w redukcji pointubacyjnego bólu gardła.

Comparison of Nebulized Ketamine at Three Different Dosing Regimens for Treating Painful Conditions in the Emergency Department: A Prospective, Randomized, Double-Blind Clinical Trial Annals of Emergency Medicine

BMI a wskazania do ECMO

Otyli pacjenci na intensywnej terapii stanowią pewne wyzwanie, szczególnie dla zespołu pielęgniarskiego. W przypadku pacjentów z ARDSem dodatkowym problemem jest pronowanie chorych, które wymaga dodatkowych rąk do pomocy. Czy w przypadku terapii ECMO osoby otyłe będą osiągały gorsze wyniki leczenia?

Analiza 335 przypadków pacjentów leczonych w Bostonie w latach 2009-2019 z wykorzystaniem VA-ECMO z powodu opornego wstrząsu kardiogennego nie wykazała żadnej korelacji między BMI a czasem przeżycia czy ilością wypisów ze szpitala. Zagłębmy się w szczegóły. W badanej grupie tylko 26,2% miało BMI prawidłowe, czyli w zakresie 18,5-24,9 mg/kg/m², 33,2% pacjentów miało nadwagę a aż 38,3% było otyłych (BMI >30), wśród których dominowała otyłość I stopnia 23,9% a po ok. 5% pacjentów miało otyłość II i III stopnia. Niestety otyłość jest chorobą, która z roku na rok dotyka coraz większą populację. Otyłość jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, dla przykładu nadciśnienie i hiperlipidemia występowały odpowiednio u 42% i 32% osób z prawidłowym BMI oraz u 79% i 42% z otyłością III stopnia. Podobnie częściej występowała choroba wieńcowa, cukrzyca.

W analizowanej populacji do kaniulacji przeżyło 61,7% pacjentów, przy czym nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic dla grup BMI. Podobnie nie wykazano istotności dla przeżycia 30 dniowego (45,4%) i do wypisu (38,9%).

Nie oznacza to jednak, iż otyłość w żaden sposób nie wpływa na skuteczność terapii ECMO. W przypadku VA-ECMO u osób otyłych obserwuje się problemy z utrzymaniem adekwatnych przepływów, a także istotne trudności w kaniulacji takich chorych, przez co część ośrodków takich pacjentów dyskwalifikuje. Niestety w analizowanej bazie nie znalazły się informacje o częstości powikłań kaniulacji czy powikłań niedokrwiennych.

Autorzy zwracają uwagę, iż w przypadku chorych poza ECMO, osoby otyłe osiągają nieznacznie lepsze wyniki, jeżeli chodzi o czas przeżycia, m. in. we wstrząsie kardiogennym czy septycznym. Przywoływane są hipotezy mogące stać za tym potencjalnie protekcyjnym efektem otyłości, m.in. zwiększona rezerwa odżywcza i metaboliczna w związku z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej, u osób otyłych obserwowano także mniejsze stężenie cytokin prozapalnych we krwi. Warto wspomnieć także o podstawowej terapii ECMO, czyli VV-ECMO, dla której badań jest znacznie więcej i które również zdają się nie wskazywać istotnych różnic w zależności od BMI.

Association Between Body Mass Index and Outcomes in Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Anesthesia & Analgesia

Powrót zdolności poznawczych po znieczuleniu u zdrowych ochotników

Od wielu lat bada się wpływ przebytego znieczulenia ogólnego na funkcje poznawcze, zarówno u dzieci jak i u osób starszych. A może to wcale nie znieczulenie ogólne, tylko stres związany z zabiegiem wpływa na procesy w układzie nerwowym? Jasnej odpowiedzi nie ma i pewnie długo jej nie poznamy. Zaciekawić może was eksperyment, w którym zdrowych ochotników poddano 2-godzinnemu znieczuleniu ogólnemu i obserwowano tempo powrotu ich stanu do tego sprzed znieczulenia. Do badania zgłosiło się aż 1416 potencjalnych kandydatów, z których ostatecznie po weryfikacji kryteriów pozostało 71 ochotników. Kryteriami włączenia był wiek między 40 a 80 r.ż., status ASA 1 i 2 oraz brak zaburzeń poznawczych. Z badania wykluczano palaczy, przyjmujących narkotyki, czy chorujących na jednostki mogące zaburzyć funkcjonowanie mózgu.

Kandydatów poddano licznym testom psychologicznym, sprawdzającymi zdolności poznawcze, a także wykonywano rezonans magnetyczny. Przebieg znieczulenia był wystandaryzowany, indukcję wykonywano z użyciem propofolu, zakładano maskę krtaniową a następnie podawano sewofluran (minimum 1 MAC) pod kontrolą BIS 40-60. W trakcie znieczulenia wykonywano kilka skanów w rezonansie. Ciśnienie utrzymywano w zakresie ą 20% względem wartości wyjściowej, w razie potrzeby podając efedrynę lub fenylefrynę. Podczas znieczulenia nie stosowano opioidów, benzodiazepiny ani środków zwiotczających. Pod koniec znieczulenia pacjenci otrzymywali 4 mg ondansetronu dożylnie. Większość pacjentów w ciągu 15 minut w pełni wybudziła się ze znieczulenia, po tym czasie wykonywano ocenę według skali PQRS (Postoperative Quality Recovery Scale) oceniającej parametry życiowe, natężenie bólu, nudności oraz stan psychiczny dla oceny poziomu powrotu stanu wyjściowego sprzed znieczulenia. W ramach skali ocenia się m.in. orientację co do miejsca, wykonywanie poleceń (np. dotknij nos palcem, czy powtórz cyfry, które przeczytam). Poprzez powtarzalne pomiary oceniano jak gwałtownie pacjent wraca do swojej formy wyjściowej.

Analiza wyników pokazała, iż czas powrotu wszystkich funkcji nie był związany z wiekiem badanych. U 91% pełny powrót funkcji nastąpił w ciągu 1 dnia od znieczulenia. Dwóch badanych nie powróciło do wyniku sprzed znieczulenia w ciągu 30 dni, stało się to dopiero na kontroli po 6 miesiącach. Nie stwierdzono, aby w tych dwóch przypadkach doszło do pomyłki przy pierwotnej ocenie, gdyż ich wyniki mieściły się w granicach dla ich wieku. Oprócz braku istotnych różnic dla oceny w skali PQRS nie odnotowano także innych odchyleń w pozostałych testach kognitywnych.

Należy pamiętać, iż ochotnicy byli osobami zdrowymi (tzn. bez istotnych problemów zdrowotnych) a w przypadku osób chorych przewlekle, kruchych, z zaburzoną homeostazą znieczulenie oraz zabieg operacyjny mogą w zupełnie inny sposób wpływać na sprawność umysłową. W badaniu stosowano wyłącznie propofol i sewofluran, pacjenci otrzymują tych leków znacznie więcej. Wydaje się jednak, iż samo znieczulenie nie jest istotnym czynnikiem ryzyka pooperacyjnych zaburzeń poznawczych.

Cognitive Recovery by Decade in Healthy 40- to 80-Year-Old Volunteers After Anesthesia Without Surgery Anesthesia & Analgesia

Development and Feasibility of a Scale to Assess Postoperative Recovery: The Post-operative Quality Recovery Scale Anesthesiology

Smartfony i inne dystraktory

Nie da się ukryć, iż urządzenie elektroniczne odgrywają istotną rolę w obecnych czasach. Powoduje to zmianę nawyków, przyzwyczajeń. I tak jeszcze kilka lat temu stereotypowy anestezjolog w czasie znieczulenia siedział sobie spokojnie rozwiązując krzyżówkę czy sudoku, dzisiaj uświadczymy go raczej ze telefonem w ręku. Taki znak czasów.

W Anesthesia & Analgesia pojawiły się wyniki ankiety przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych, na podstawie wyników otrzymanych od 299 anestezjologów, rezydentów i pielęgniarek anestezjologicznych.

Zanim przejdę dalej mam małą prośbę. Zastanów się drogi słuchaczu jak często używasz telefona – zarówno w domu jak i w pracy, na przerwie, przy obiedzie w dyżurce czy też w końcu podczas znieczulania.

Autorzy badania opracowali kwestionariusz, zawierający 31 pytań związanych z wykorzystaniem urządzeń mobilnych, co interesujące ankietowani mieli ocenić siebie i osoby z ich otoczenia. W ankiecie uwzględniono także pytania dotyczące znajomości szpitalnych zaleceń odnośnie do korzystania ze sprzętu, sytuacjach w których doszło do rozkojarzenia, czy też o potencjalnych konsekwencjach prawnych pomyłki spowodowanej korzystaniem z urządzenia.

Spośród ankietowanych na sali operacyjnej 24% wysyłało wiadomości, 5% rozmawiało przez telefon a 11% przeglądało internet. Poza salą operacyjną procenty były już zdecydowanie większe, gdyż 88% wysyłało wiadomości, 26% rozmawiało przez telefon a 63% przeglądało internet. Ciekawie prezentują się odpowiedzi na pytanie o obserwowaną częstość korzystania z telefonu u innych osób, według ankietowanych ich zdaniem na sali operacyjnej 52% innych osób zajmowały się wysyłaniem wiadomości, 14% rozmawiało przez telefon a 34% przeglądało internet, co świadczy o tym, iż w opinii ankietowanych byli oni bardziej wstrzemięźliwi od telefonu niż otoczenie, jednakże jest to najpewniej forma biasu, tendencji do wybielania siebie względem innych.

Interesujące jest też to, iż aż 71% słyszało o sytuacji, w której korzystanie z telefonu było zamieszane w sprawę, która doprowadziła do pozwu. Tylko 2% badanych uznało, iż są rozproszeni urządzeniami, a 15% dostrzegło to u współpracowników. Korzystanie z telefonu może być uzależnieniem behawioralnym, 31% badanych próbowało ograniczyć korzystanie ze telefona a 21% odczuwało potrzebę sięgnięcia po niego ponownie zaraz po jego odłożeniu.

Zaobserwowano, chyba bez zaskoczenia, iż częściej z telefonów korzystali młodsi ankietowani, w szczególności rezydenci, jednak zależność wykazano tylko dla korzystania poza salą operacyjną.

W tureckim badaniu z 2016 roku aż 94% anestezjologów przyznało się do korzystania z telefonu w trakcie znieczulenia. Najczęściej telefon wykorzystywano do wykonywania rozmów (65%), wysyłania wiadomości (46%) czy przeglądania internetu i social mediów (34%). 87% badanych deklarowało, iż nigdy nie byli rozproszeni z powodu telefonu, jednak aż 41% zauważyło rozkojarzenie u innych osób.

Telefony to nie jest oczywiście zło wcielone, w innym badaniu opisano, iż wykorzystanie telefonu zamiast pagerów do komunikacji wewnątrzszpitalnej znacząco zmniejsza opóźnienia i ryzyko popełnienia błędu medycznego. Tak czy owak, pamiętajcie, iż telefony są strasznym rezerwuarem wielu bakterii, stąd i im przyda się co jakiś czas porządna dezynfekcja. Aha, nie odbierajcie telefonów w rękawiczkach, ale to chyba dla wszystkich jest jasne, co nie?

Development, Validation, and Results of a Survey of Personal Electronic Device Use Among 299 Anesthesia Providers From a Single Institution Anesthesia & Analgesia

Wytyczne PTAiIT

W ostatnich tygodniach w oficjalnym czasopiśmie Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, czyli Anaesthesiology Intensive Therapy, opublikowano nowe wytyczne dotyczące dwóch ważnych zagadnień: postępowania w terapii daremnej u dzieci oraz wytyczne o zapobieganiu hipotermii okołooperacyjnej.

W przypadku terapii daremnej dysponujemy dobrymi ogólnymi wytycznymi z 2014 roku, jednak anestezjolodzy dziecięcy czuli potrzebę doprecyzowania wytycznych w stosunku do populacji pediatrycznej, gdyż istniejące wytyczne towarzystw pediatrów i neonatologów nie poruszały wszystkich zagadnień obecnych na oddziałach intensywnej terapii pediatrycznej. W dokumencie znajdziemy przykłady sytuacji, stanów chorobowych, w których istnieje ryzyko prowadzenia terapii daremnej. Są to na przykład zespoły genetyczne jak zespół Edwardsa czy zespół Patau’a, prowadzące do zgonu w krótkim czasie od narodzin, są to także dzieci z zaawansowanym przebiegiem SMA, wymagającymi wentylacji mechanicznej, choroby metaboliczne prowadzące do ciężkich uszkodzeń narządowych czy np. wcześniaki z ciężkim krwawieniem do OUN. Należy pamiętać, iż zaprzestanie terapii daremnej to nie tylko odstąpienie od stosowanych środków, ale też nie podejmowanie nowych – np. dobrym przykładem są choroby wymagające przewlekłej wentylacji mechanicznej, którą lepiej zająć się w hospicjum czy domu, zamiast przyjmowania dziecka do szpitala, intubowania i próby przekazania na OIT (bo ktoś się respiratorem zając musi). Odstąpienie od wdrożonego leczenia jest zwykle cięższe niż niepodejmowanie nowej czynności. Wytyczne opisują proces decyzyjny, zwracają uwagę na konieczność udzielenia wsparcia psychologicznego oraz otwartego podejścia w rozmowie z rodzicami. Warty uwagi jest podrozdział o planie postępowania paliatywnego oraz warunków, jakie powinno zapewnić się dziecku umierającemu.

Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii dziecięcej Anaesthesiology Intensive Therapy

Wytyczne postępowania wobec braku skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na oddziałach intensywnej terapii Anaesthesiology Intensive Therapy

Wytyczne dotyczące zapobiegania niezamierzonej śródoperacyjnej hipotermii opierają się na analizie licznych badań, na podstawie których autorzy sformułowali swoje zalecenia. Warto pochwalić, iż każde zalecenie zostało ocenione pod kątem wiarygodności danych i przydatności klinicznej, na podstawie którego sformułowano siły zaleceń 1A-1B-1C i 2A-2B-2C. Jest to o tyle ważne, iż pozwala to w szybki sposób ocenić czytelnikowi które interwencje mogą w istotny i wiarygodny sposób pomóc choremu i które de facto należy wdrożyć, a które można rozważyć, ale jeżeli się ich nie zastosuje to krzywdy się pacjentowi raczej nie zrobi. Już na zakończenie tej dygresji warto wspomnieć o wytycznych ESC, które są chwalone właśnie za taki przejrzysty sposób różnicowania siły zaleceń.

Zdaniem autorów jednym z wiarygodnych sposób na ograniczenie utraty ciepła jest prewarming, czyli ogrzewanie pacjenta przed rozpoczęciem znieczulenia, w okresie podtrzymania dobrze jest zastosować metody aktywnego ogrzewania – materace, koce elektryczne, ogrzane płyny infuzyjne czy systemy obiegu ciepłego powietrza. Dokument omawia także konsekwencje hipotermii, przede wszystkim zaburzenia krzepnięcia oraz wzrost ryzyko zakażenia miejsca operowanego (ZMO), powikłania istotnie zwiększającego koszty leczenia ponoszone przez szpital. Wytyczne omawiają też sposoby pomiarów temperatury ciała, wskazując na potrzebę monitorowania temperatury ośrodkowej. W ramach zadania domowego zapraszam do lektury wytycznych. Pamiętajmy, iż jest to oficjalny dokument, który może być kartą przetargową w prośbach do dyrekcji o zakup sprzętu na blok operacyjny.

Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii dotyczące zapobiegania niezamierzonej śródoperacyjnej hipotermii Anaesthesiology Intensive Therapy