Migotanie przedsionków jest jedną z najczęściej spotykanych arytmii w praktyce klinicznej i jest główną przyczyną możliwej do uniknięcia choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym udarów mózgu, będących jedną z najczęstszych nabytych przyczyn niepełnosprawności. Subkliniczne migotanie przedsionków (subclinical atrial fibrillation – SCAF) to bezobjawowe epizody, które są wykrywane przez urządzenia wszczepialne. Aż 20 proc. przypadków tej postaci migotania przedsionków początkowo ma charakter udaru, a długotrwałe monitorowanie pracy serca u pacjentów po udarze prawdopodobnie wykryje znaczną częstość dalszego występowania epizodów.
Najnowsze dane naukowe podają, iż wszczepienie kardiomonitorów pacjentom bez migotania przedsionków w wywiadzie, ale z czynnikami ryzyka udaru mózgu, spowoduje, iż częstość występowania SCAF będzie sięgać 30 proc. do choćby 40 proc. po mniej więcej trzech latach. W omawianej postaci najczęstszej arytmii dochodzi do istotnie zwiększonego ryzyka udaru, szczególnie gdy epizody realizowane są dłużej niż 23 godziny, a około 30–40 proc. wszystkich SCAF jest czasowo związanych z niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego; obliczono, iż subkliniczne migotanie przedsionków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu aż 2,5-krotnie, jednak korzyści z leczenia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi nie są jednoznaczne.
Z powyższych względów międzynarodowy zespół naukowców dostarczył bardzo cennych, wysokiej jakości danych, które – oprócz wspomnianego kongresu – pojawiły się na łamach prestiżowego „The New England Journal of Medicine”. Przeprowadzono randomizowane badanie obejmujące 4012 pacjentów (średni wiek około 77 lat, średni wynik CHA2DS2-VASc około 4 punktów) z subklinicznym migotaniem przedsionków trwającym od 6 minut do 24 godzin. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej apiksaban w dawce 5 mg dwa razy na dobę lub aspirynę w dawce 81 mg na dobę. W przypadku wystąpienia subklinicznego migotania przedsionków trwającego dłużej niż 24 godziny lub wystąpienia klinicznego migotania przedsionków przerywano podawanie badanego leku i rozpoczynano leczenie przeciwzakrzepowe.
Po 4–5-letnim okresie obserwacji udar mózgu lub zatorowość systemowa wystąpiły u 55 pacjentów w grupie otrzymującej apiksaban (0,78 proc. na pacjentorok) i u 86 w grupie przyjmującej aspirynę (1,24 proc. na pacjentorok); różnica na korzyść inhibitora czynnika Xa okazała się istotna statystycznie.
A co z bezpieczeństwem? Tu istotnie większe ryzyko krwawień towarzyszyło apiksabanowi (1,71 versus 0,94 proc.), jednak krwawienie skutkujące zgonem wystąpiło u odpowiednio 5 i 8 pacjentów.
Podsumowując, dla populacji obciążonej subklinicznym migotaniem przedsionków włączenie apiksabanu wiąże się z mniej więcej o 37 proc. mniejszym ryzykiem udaru mózgu lub zatorowości płucnej, ale o 80 proc. wyższym ryzykiem istotnego klinicznie krwawienia w porównaniu z aspiryną.
Co dalej? Czy profilaktyka przeciwzakrzepowa wejdzie do kanonu postępowania w przypadku SCAF? Z pewnością zapowiada się żywa dyskusja.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
