Przewodnicząca Komisji Zdrowia senator Beata Małecka-Libera na wstępie podkreśliła, iż w ostatnich latach koncentrowano się głównie na wprowadzaniu innowacyjnych terapii i leków, teraz zaś priorytetem powinna być profilaktyka i edukacja zdrowotna społeczeństwa. W związku z tym należy poważnie pochylić się nad tematem adherence – czyli przestrzegania zaleceń.
Senator wyjaśniła, iż dotyczy to szczególnie chorób przewlekłych, w przypadku których niestosowanie się do zaleceń jest główną przyczyną nieosiągania celów terapeutycznych, jak i generowania ogromnych kosztów. I nie jest to tylko problem polski.
Zapowiedziała ponadto powołanie specjalnego zespołu, złożonego z przedstawicieli instytucji, które odpowiadają za kreowanie polityki zdrowotnej w Polsce, organizacji pacjenckich i profesjonalistów medycznych. Będzie miał on na celu wypracowanie krótko- i długofalowych działań, które zmienią aktualną sytuację związaną z adherencje w Polsce.
Choroby układu krążenia i nowotwory zabijają Polaków
Wiceminister Wojciech Konieczny przedstawił dane Ministerstwa Zdrowia na temat chorób, które powodują największą śmiertelność w naszym kraju.
– Podobnie jak inne kraje regionu, Polska walczy z rosnącą śmiertelnością z powodu tzw. chorób cywilizacyjnych. Wśród nich są choroby układu krążenia oraz nowotwory złośliwe, które stanowią najczęstszą przyczynę, bo aż 65% wszystkich zgonów, co jest jednym z najwyższych poziomów w całej Unii Europejskiej. Coraz częściej Polacy umierają z powodu chorób układu oddechowego oraz cukrzycy. w tej chwili jest to odpowiedni 6,7 i 2,2 proc. wszystkich zgonów – powiedział wiceminister zdrowia.
Wojciech Konieczny zwrócił uwagę, iż non-adherence jest problemem behawioralnym i występuje w sytuacji braku zgodności między gotowością i możliwościami pacjenta a decyzjami lekarza odnośnie terapii. Oznacza to, iż leczenie jest często oferowane pacjentom, którzy nie są gotowi do ich przestrzegania. I choćby posiadana choroba nie jest wtedy wystarczającą motywacją.
Kolejny problem to sam system opieki zdrowotnej. Ustawowy zapis mówi wprawdzie, iż edukacja pacjenta to rola podstawowej opieki zdrowotnej, ale przeczą temu realia codziennej pracy lekarzy POZ. Z tego też względu ważne jest prowadzenie edukacji nie tylko przez lekarzy, ale cały szczebel POZ, bo to pierwszy moment kontaktu pacjenta z systemem opieki zdrowotnej.
Przestrzeganie zaleceń lekarskich w chorobach sercowo-naczyniowych
Prof. Piotr Dobrowolski, kierownik Samodzielnej Poradni Lipidowej w Narodowych Instytucie Kardiologii zwrócił uwagę na istotną rolę wzmacniania adherence w przypadku chorób układu krążenia, ponieważ wpływając na czynniki ryzyka tych chorób, wpływa się jednocześnie na inne choroby, choćby metaboliczne, jak cukrzyca czy otyłość.
A dane pokazują, iż zaleceń nie przestrzega w Europie 50-60 proc. osób z chorobami przewlekłymi. Do zaleceń nie stosuje się aż 60 proc. chorych na nadciśnienie tętnicze.
– 25 proc. naszych pacjentów z nowo zdiagnozowaną chorobą układu sercowo naczyniowego nie realizuje pierwszej recepty, a 50 proc. chorych po roku od rozpoznania nie przyjmuje leków w stopniu, którym dałby możliwie skuteczną terapię. W przypadku samego nadciśnienia tętniczego 30 proc. naszych pacjentów umyka nam po 12 miesiącach od rozpoczęcia terapii – mówił profesor.
I dodał: – Im młodsza kategoria wiekowa, tym stosowanie się do zaleceń zdecydowanie gorsze. W przypadku pacjentów poniżej 30. roku życia tylko 25 proc. kontynuuje terapię nadciśnienia tętniczego po roku od postawienia diagnozy, co oznacza, iż u 75 proc. z nich rośnie ryzyko rozwinięcia się chorób sercowo-naczyniowych. Starsze grupy wiekowe zdecydowanie chętniej poddają się leczeniu.
Te wszystkie problemy generują ogromne koszty dla systemu, koszt leczenia jednego mieszkańca z chorobą układu sercowo-naczyniowego to 1200 zł, co daje łącznie 56 mld zł. Byłby on zdecydowanie mniejszy, gdyby pacjenci stosowali się do zaleceń. Tym bardziej iż proponowane przez lekarzy leki są refundowane, a więc tanie i dodatkowo dobrze tolerowane, a terapie łatwe do wdrożenia.
Jak wygląda adherence w diabetologii?
– Pacjenci z cukrzycą, wymagający insuliny, bo od iniekcji insuliny zależy ich życie, bardzo często igrają z tym życiem, nie stosując jej. Niestety tylko 50 proc. chorych stosuje się do zaleceń, więc tu problem adherencji jest olbrzymim problemem, m.in. ze względu na fakt, iż to choroba przewlekła, wymagająca postępowania stałego – mówił prof. Grzegorz Dzida, kierujący Oddziałem Diabetologii Katedry i Klinki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Według eksperta rozwiązaniem w diabetologii może być wdrożenie na szerszą skalę opieki farmaceutycznej, uwzględniającej współpracę farmaceuty z pacjentem, jak działa to w Wielkiej Brytanii. Tam farmaceuta realizuje przedłużenie recept, pilnuje ich wykorzystania i gdy liczba wydanych tabletek zbliża się do wyczerpania, kontaktuje się z pacjentem.
Kolejna droga do poprawy adherencji w diabetologii to uproszczenie przyjmowania leków, poprzez wygodne schematy, jak np. konieczność brania leków tylko raz, zamiast trzy razy dziennie. To zdaniem prof. Dzidy może poprawić adherencję z 62 do 81 proc. A im lepsze przestrzeganie zaleceń, tym mniejsze wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej, mniejsza liczba wizyt na SOR-ze i mniejsza zdecydowanie liczba hospitalizacji.
Pacjent musi dzielić odpowiedzialność za swoje zdrowie
Prof. Janusz Heitzman z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie podkreślił, iż w tej chwili zagrożenie zaburzeniami psychicznymi przyjmuje charakter epidemii. Jednocześnie ludzie nie chcą się leczyć, nie przestrzegają zaleceń, co wpływa również dramatycznie na ich efektywność zawodową.
A czemu pacjenci psychiatryczni nie przestrzegają zaleceń? Głównie z obawy przed skutkami ubocznymi leków. Dlatego istotne jest poszukiwanie nowych technologii, tworzenie nowych leków, które pozbawione będą tych niekorzystnych efektów. Stąd konieczne są inwestycje państwa w przemysł farmaceutyczny i w badania naukowe.
W jego opinii adherence oprócz przestrzegania zaleceń to również dzielenie się odpowiedzialnością za zdrowie, bo przecież nie może być tak, iż system całkowicie przejmie odpowiedzialność za zdrowie człowieka, wyłączając odpowiedzialności indywidualną osoby, która z tego systemu korzysta.
– Ci, którzy przestrzegają tych zaleceń, powinni być w jakiś sposób premiowani i nagradzani. Ja bardzo się cieszę, iż ten obszar znajdzie się w polskiej prezydencji, bo adherencja, zwłaszcza o ile chodzi o zagrożenia zdrowia psychicznego, prowadzi do poprawy funkcjonowania pacjenta w społeczeństwie – mówił prof. Heitzman.
Pomysły i przykłady wspierające adherence
Zdaniem wiceministra Wojciecha Koniecznego jednym z rozwiązań trudnej sytuacji non-adherence, może być przedmiot edukacja zdrowotna, gdzie ucząc dzieci i młodzież zachowań prowadzących do długiego życia w zdrowiu, należy zwrócić uwagę na rolę leczenia i stosowania się do zaleceń. Kolejnym – programy kompleksowego leczenia jak np. funkcjonujący KOS BAR.
Podczas posiedzenia komisji zdrowia przykład kraju, który bardzo dobrze poradził sobie z problemem non-adherence przywołał profesor Krzysztof Narkiewicz, Kierownik Katedry i Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii w Gdańskim Uniwersytetu Medycznego.
Chodzi o Portugalię, kraj, który dwadzieścia kilka temu miał najgorszą kontrolę ciśnienia tętniczego w Europie, na poziomie 3 proc., a co za tym idzie mnóstwo przypadków udarów. Stworzono tam koalicję środowisk lekarskich, pacjentów, towarzystw naukowych czy ministerstwa zdrowia, co doprowadziło do tego, iż aktualnie mają najlepszą kontrolę ciśnienia tętniczego na świecie, na poziomie niemal 70 proc.
Eksperci podkreślali również, iż wzrost poziomu adherence choćby o 1–3 proc. może w znaczący sposób poprawić sytuację zdrowotną pacjentów, których z powodu nieprzestrzegania zaleceń umiera rocznie w Europie około 200 tys. osób.
Dodatkowo wzmocnienie adherence przyniosłoby realnie korzyści w postaci oszczędności dla systemów ochrony zdrowia. Aktualnie z powodu nieprzestrzegania zaleceń kraje europejskie tracą 125 mld euro rocznie, w Polsce straty z tego powodu to choćby 6 mld zł rocznie.
Wspomagać walkę o jak największy adherence mogą z powodzeniem nowe technologie, w ramach istniejących systemów informatycznych. W Polsce już je częściowo mamy. W Internetowych Koncie Pacjenta można np. już teraz ustawić przypominanie o lekach. Ale warto włączyć w ten proces również farmaceutów, którzy gdyby mieli systemowy dostęp do IKP, mogliby wysyłać powiadomienia do pacjenta o konieczności wykupienia kolejnej partii leku.
Warto również rozważyć refundację odpłatnych cyfrowych aplikacji, wspierających pacjentów z chorobami przewlekłymi. Jak również wprowadzenie systemów typu Pay for Performance, w których płaci się ośrodkom zdrowia i profesjonalistom medycznym za osiąganie celów terapeutycznych, skuteczność terapii.
Temat adherencji podczas polskiej prezydencji
Unia Europejska zauważyła już problem braku adherence u pacjentów chorych przewlekle i podjęła pierwsze działania. Jest wspólne stanowisko, przygotowane przez wiele środowisk – w tym tych naukowych – wraz z Parlamentem Europejskim. Dokument prezentujący m.in. działania poprawiające adherence został wydany w styczniu 2024 r.
Senator Beata Małecka-Libera poinformowała, iż 19 maja w ramach polskiej prezydencji, w Parlamencie Europejskim odbędzie się spotkanie poświęcone problemom zdrowia, podczas którego intensyfikacja działań na rzecz poprawy adherence w skali europejskiej będzie ważnym tematem. A 27 marca będzie po raz pierwszy obchodzony Światowy Dzień Adherence.
– Cieszę się, iż Polska również tym tematem się zainteresowała, iż ma swoje prace naukowe na ten temat i iż będzie mogła jako kraj uczestniczyć w tym projekcie. Chcielibyśmy także, aby temat adherencji był jednym z wątków pojawiających się w czasie debat podczas polskiej prezydencji, ponieważ adherence jest priorytetem europejskiej polityki zdrowotnej, kluczem do efektywnej opieki zdrowotnej – powiedziała senator.
