Zwężenie dróg żółciowych najczęściej jest spowodowane nowotworem, co podkreśla znaczenie silnego podejrzenia tej grupy chorób w procesie diagnostyki. Aby proces ten był jak najbardziej efektywny, należy go prowadzić, opierając się na najnowszych i najlepszych standardach – a te zapewniają najnowsze wytyczne American College of Gastroenterology, z których najważniejsze informacje przedstawiamy poniżej. Ich pełna wersja w języku angielskim znajduje się na stronie: https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/03000/ACG_Clinical_Guideline__Diagnosis_and_Management.14.aspx?context=FeaturedArticles&collectionId=5.
1. U pacjentów z pozawątrobowym zwężeniem dróg żółciowych spowodowanym podejrzewaną lub prawdopodobną masą w obrębie trzustki zalecane jest wykonywanie USG endoskopowego z biopsją cienkoigłową zamiast cholangiopankreatografii endoskopowej (ERCP) jako preferowanej metody oceny złośliwości (silna rekomendacja, umiarkowanej jakości dowody).
2. W powyżej opisanej sytuacji klinicznej sugerowane jest wykonanie USG endoskopowego z biopsją cienkoigłową lub aspiracją i szybką oceną na miejscu (tzw. rapid on-site evaluation, ROSE) w porównaniu z brakiem szybkiej oceny (warunkowa rekomendacja, bardzo niskiej jakości dowody).
3. W przypadku podejrzenia zwężenia w okolicy przewodów wątrobowych o etiologii nowotworu złośliwego zalecane jest pobieranie próbek metodami wielomodalnymi, a nie tylko dzięki cytologii szczoteczkowej podczas ERCP (silna rekomendacja, niska jakość dowodów).
4. W przypadku pacjentów ze zwężeniem pozawątrobowym spowodowanym przez chorobę inną niż nowotwór złośliwy, aby zmniejszyć liczbę wymaganych procedur w długotrwałym leczeniu, zaleca się umieszczenie samorozprężającego się stentu metalowego zamiast wielu plastikowych równolegle (rekomendacja warunkowa, niska jakość dowodów).
5. U pacjentów ze zwężeniem pozawątrobowym z powodu raka trzustki lub dróg żółciowych poddających się resekcji sugeruje się zaniechanie rutynowego przedoperacyjnego drenażu dróg żółciowych (warunkowa rekomendacja, niska jakość dowodów). U wybranych pacjentów, w tym u tych z ostrym zapaleniem dróg żółciowych, silnym świądem, bardzo wysokimi poziomami bilirubiny w surowicy oraz u pacjentów poddających się terapii neoadiuwantowej lub spodziewających się odroczenia zabiegu drenaż jest wskazany.
6. U pacjentów ze zwężeniem pozawątrobowych dróg żółciowych o etiologii nowotworu złośliwego, który jest nieoperacyjny lub na granicy resekcji, zaleca się umieszczenie samorozprężającego się stentu metalowego zamiast plastikowego (silne zalecenie, umiarkowana jakość danych).
7. W przypadku zwężenia pozawątrobowych dróg żółciowych o etiologii nieresekcyjnego/granicznego nowotworu złośliwego brakuje wystarczających dowodów, aby zalecać lub odradzać stosowanie stentów typu uSEMS w porównaniu z fcSEMS.
8. U pacjentów ze zwężeniem okołownękowym o podejrzewanej etiologii nowotworowej nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać ERCP zamiast PTBD (przezskórny przezwątrobowy drenaż żółci) lub odwrotnie.
9. U pacjentów ze zwężeniem okołownękowym o etiologii nowotworowej dowody są niewystarczające, aby zalecać umieszczenie stentu plastikowego zamiast metalowego lub odwrotnie.
10. U pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych o etiologii cholangiocarcinoma, którzy nie kwalifikują się do resekcji lub przeszczepu, sugeruje się stosowanie adiuwantowej ablacji dróg żółciowych w połączeniu z implantacją stentu samorozprężalnego w porównaniu z samą implantacją stentu (warunkowa rekomendacja, niska jakość dowodów).
11. U pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych, u których ERCP jest wskazana, ale nieskuteczna lub niemożliwa, sugeruje się przezskórny przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych wykonywany przez operatora z dużym doświadczeniem w przeprowadzaniu procedury (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów).
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
