Absurdy opieki nad chorymi na POChP

Choruje ok. 2 mln Polaków. Jest to trzecia najczęstsza przyczyna zgonów osób po 40. roku życia – jeden na pięciu pacjentów umiera w ciągu roku od pierwszej hospitalizacji. Zaledwie 3 proc osób wie, co oznacza skrót POChP. Światowy dzień przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w tym roku obchodzimy pod hasłem „Brakuje Ci tchu? Pomyśl o POChP”.

„POChP jest konsekwencją naszego rozwoju i dobrobytu: palenia papierosów, zanieczyszczenia powietrza, zmian klimatycznych, braku aktywności fizycznej, otyłości, stresu. Wszystkie te czynniki wpływają na stan naszych płuc” – stwierdziła dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, podczas konferencji prasowej w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Dym tytoniowy, smog, spaliny i pyły wywołują przewlekły stan zapalny w drogach oddechowych, prowadząc do ich zwężenia i stopniowego niszczenia pęcherzyków płucnych. Nie bez znaczenia są też czynniki genetyczne, przebyty w dzieciństwie niedobór wzrostu płuc oraz przyspieszone starzenie układu oddechowego.

Wiarygodnych danych epidemiologicznych nie mamy, ale szacuje się, iż w Polsce 2 mln osób choruje na POChP. W systemie ochrony zdrowia znajduje się 1,3 mln z nich, czyli 6,5 proc. populacji ogólnej powyżej 40 roku życia. Co roku odnotowywanych jest 56 tys. hospitalizacji z powodu zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – dr Czajkowska-Malinowska obrazowo nazywa ten stan udarem czy zawałem płuc – „Pacjent w takim stanie jest przewożony karetką na sygnale do szpitala. Znajduje się często w śpiączce hiperkapnicznej z powodu nadmiaru dwutlenku węgla. Taki pacjent wymaga od nas bardzo szybkiej reakcji – zastosowania tlenoterapii i leczenia respiratorem. To jest pacjent w bezpośrednim zagrożeniu życia. Co więcej, płatnik wycenił hospitalizację zaostrzenia POChP z niewydolnością oddychania na 3,5 tys. zł, w przypadku udaru mózgu jest to 15 tys., nie mówiąc o zawale serca, a nakład finansowy jest dokładnie taki sam”.

Konsekwencją zaostrzenia jest ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych – zależnie od stopnia ciężkości POHP utrzymuje się ono choćby do roku. 85 proc. pacjentów z ciężkim zaostrzeniem ma ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, szczególnie w ciągu 30 dni po incydencie.

Dr Czajkowska-Malinowska zwraca uwagę na kilka absurdów dotyczących organizacji opieki -„Jeżeli ktoś ma schorzenie narządu ruchu, przysługuje mu bezpłatny transport medyczny. Nasz pacjent z dusznością, która uniemożliwia mu przejście kilku kroków, nie dostanie bezpłatnej karetki – musi pokryć 60 proc. kosztów. Więc jest to pewnego rodzaju dyskryminacja. Cieszę, iż niedawno chociaż zostało wprowadzone dofinansowanie do prądu potrzebnego do koncentratora tlenu. To jest duże osiągnięcie, bo staraliśmy się o to przez 30 lat”.

Ponad 70 proc. przypadków POChP jest rozpoznawanych dopiero w zaawansowanym stadium. Podstawowym badaniem służącym do rozpoznania tej choroby jest spirometria, która pozwala ocenić, jak gwałtownie i jaką objętość powietrza pacjent może wydmuchać podczas natężonego wydechu. „Chcę zwrócić uwagę na dostęp do tego badania. Z danych zebranych do opracowania map zdrowotnych wynika, iż tylko 60 proc. osób z rozpoznaną POChP miało wykonaną spirometrię. Przypomnę, iż by rozpoznać POChP, trzeba udowodnić nieodwracalną obturację, czyli trzeba wykonać spirometrię z próbą rozkurczową. o ile nie wykona się takiego badania, to na jakiej podstawie mamy wdrożone leczenie? Na jakiej podstawie pacjent jest leczony? Na jakiej podstawie wydajemy leki? Na jakiej podstawie ta kwalifikacja się odbywa? Od 2015 r. w koszyku świadczeń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej znajdowała się spirometria. Kiedy wprowadzono program opieki koordynowanej, została ona usunięta” – tłumaczy dr Czajkowska-Malinowska.

Chory ma dwie ścieżki, żeby dostać się na badanie spirometryczne. Pierwsza – to wizyta u lekarza POZ, który realizuje program zwalczania chorób odtytoniowych, w tym POChP. Jest jeden warunek – musi być aktywnym palaczem. o ile nim nie jest, spirometria nie zostanie mu wykonana. choćby gdyby była wykonana – to bez próby rozkurczowej, a taka spirometria nie pozwala stwierdzić, czy obturacja jest odwracalna, czy nie. Tak więc taka osoba musi być skierowana do specjalisty.

Drugi scenariusz jest taki, iż lekarz podstawowej opieki zdrowotnej realizuje program opieki koordynowanej – „I wtedy chory ma szczęście, bo to jest modelowy, piękny program, w ramach którego otrzyma adekwatną opiekę. I znów warunek – choroba nie jest zaawansowana. Wtedy zostanie w opiece koordynowanej POZ otrzymując sześć wizyt edukacyjnych w roku, plan opieki, konsultacje dietetyka i psychologa. W przypadku choroby zaawansowanej pacjent musi trafić do specjalisty, do którego trzeba poczekać w kolejce. Tam zostanie mu wykonana spirometria i oczywiście uzyska konsultację specjalisty. Obrazowo wygląda to tak, jak gdyby ten pacjent z rozpoznaną chorobą trafił z autostrady na krajówkę, gdzie są liczne korki, przeszkody”. Co więcej, wycena wizyty specjalistycznej + spirometrii z próbą rozkurczową wynosi 87 zł, natomiast w POZ jest to 150 zł za takie samo badanie, w dodatku konsultacja lekarska kosztuje drugie 150 zł, czyli w sumie NFZ płaci 300 zł.

Celem terapii POChP jest nie tylko łagodzenie objawów, ale także zapobieganie pogorszeniu funkcji płuc, poprawa jakości życia i wydolności fizycznej oraz zmniejszenie ryzyka przedwczesnego zgonu. Większość leków ma postać wziewną, a ich dobór zależy od indywidualnej oceny lekarza. Podstawą terapii są dwa typy leków rozszerzających oskrzela (LABA, LAMA), do których w pewnych przypadkach dołączany jest lek przeciwzapalny. Dostępne są również inhalatory trójskładnikowe, łączące trzy rodzaje leków w jednym urządzeniu. „Dysponujemy w Polsce wszystkimi najnowocześniejszymi lekami z ze wspomnianych grup, które są refundowane na poziomie 30 proc., a dla seniorów dostępne bezpłatnie” – mówi prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

W zależności od czynników zapalnych POChP może mieć charakter neutrofilowy (najczęstszy, typowy u palaczy, słabiej reagujący na sterydy wziewne) lub eozynofilowy, związany z zapaleniem typu 2, wyższymi wartościami eozynofili i większą podatnością na zaostrzenia. Ten drugi typ lepiej odpowiada na leczenie lekami przeciwzapalnymi, a u części pacjentów możliwe jest zastosowanie nowoczesnych leków biologicznych.

W Unii Europejskiej jest już zarejestrowany pierwszy lek biologiczny dla chorych na POChP – dupilumab. „Mam nadzieję, iż będzie dostępny dla polskich pacjentów już w przyszłym roku w ramach kolejnego programu lekowego. Notabene jest to lek, który już od dwóch lat jest stosowany w leczeniach chorych na ciężką astmę. Moim zdaniem dupilumab otwiera nową erę w leczeniu chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Głównym efektem jego działania jest zmniejszenie częstości zaostrzeń” – dodaje prof. Śliwiński.

W 2016 r. udało się uruchomić program zapewniający możliwość leczenia pacjentów dzięki nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej w warunkach szpitalnych, a za tym poszła też możliwość takiej terapii w domu chorego. Ważnym elementem leczenia chorych na POChP jest rehabilitacja oddechowa. Najlepiej jeżeli ma ona formę treningu wytrzymałościowo-siłowego.Jak wskazuje prof. Śliwiński, w tym obszarze jest wiele do zrobienia. Mamy tylko ok. 20 ośrodków, które świadczą tego typu usługi, a potrzebnych jest znacznie więcej.

Kampania “Wdech Wydech. POChP”

To ogólnopolska inicjatywa edukacyjna, której celem jest zwiększenie świadomości społecznej na temat przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, jej profilaktyki, wczesnej diagnostyki oraz możliwości nowoczesnego leczenia. Projekt zwraca uwagę na rosnącą skalę chorób płuc w Polsce i Europie oraz potrzebę podniesienia ich rangi w debacie publicznej. W ramach kampanii zaplanowano działania edukacyjne, informacyjne i systemowe – wszystko w celu poprawy jakości życia chorych, zwiększenia liczby osób świadomych pierwszych objawów POChP i wsparcia systemu ochrony zdrowia w skuteczniejszym rozpoznawaniu i leczeniu chorób płuc. Organizatorami kampanii są: Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej, Stowarzyszenie Pacjentów z Chorobami Cywilizacyjnymi, Polska Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę i POChP oraz Stowarzyszenie Pomocy Chorym na POChP „ODDECH”.