ABC Choroby Cukrzycowej Stóp – I jak Infekcja – jak walczyć z zakażeniem stopy cukrzycowej?

Infekcje ran w przebiegu choroby cukrzycowej stóp to częsty, a także poważny problem, który nieleczony, może doprowadzić do poważnych powikłań, jak sepsa czy amputacja kończyny. Postępowanie z zakażeniem w przebiegu choroby cukrzycowej stóp wymaga wdrożenia ściśle określonych zasad terapeutycznych. W najnowszym artykule przyjrzymy się tym zaleceniom i wskażemy, w jaki sposób zapobiegać i zwalczać infekcje w chorobie cukrzycowej stóp.

Infekcje ran cukrzycowych

W owrzodzeniach cukrzycowych stóp najczęściej izolowane są bakterie gram dodatnie: Staphylococcus i Enterococcus oraz Enterobacteriaceae (Morganella, Providencia i Citrobacter), a w zapaleniu kości Providencja i Citrobacter. Badania naukowe pokazują, iż za rozwój wszystkich zakażeń ran niegojących się i za brak ich gojenia odpowiada kilka rodzajów bakterii, w tym: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus,Corynebacterium, Proteus Pseudomonas, Acinetobacter, oraz beztlenowce – Peptoniphilus.

Największą przeszkodę w leczeniu ran zakażonych stanowi biofilm, który powstaje w wyniku zdolności bakterii do współpracy i porozumiewania się. Badania pokazują, iż aż 60-70 proc. ran zainfekowanych pokrytych jest biofilmem, który wywołuje stan zapalny, podwyższenie poziomu proteaz, zwiększoną hipoksję i multiplikację ROS, prozapalne białka i uniemożliwiające gojenie ran.

Komentarz eksperta:

„Zakażenia ran w chorobie cukrzycowej stóp następują szybko. Współistniejąca neuropatia powoduje, iż objawy infekcji ostrej ocenia się jako niewielkie, ale łatwo wytwarza się zgorzel, zapalenie kości i szpiku oraz posocznica, co gwałtownie prowadzi do amputacji. Infekcje ran mogą następować drogą z zewnątrz (infekcje egzogenne), lub częściej wewnątrz – bakteriami własnymi pacjenta (zakażenia endogenne). Ponadto podwyższony poziom glukozy we krwi (hiperglikemia) u pacjenta z cukrzycą zwiększa aż 40-krotnie ilość bakterii na skórze chorego, a poziom glukozy jest ściśle związany ze składem ilościowym i jakościowym mikrobiomu. Stanowi to wysokie ryzyko zakażeń u chorych na cukrzycę. Ponadto drobnoustroje posiadają zdolność uzjadliwiania się, współpracy, wzajemnego uzupełniania i przemieszczania się drogą krwi w miejsca uszkodzonych tkanek powodując ich infekcje (QS-quorum sensing)” – dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran.

Objawy zakażenia w ranach cukrzycowych

Objawy infekcji ran dzielą się na klasyczne (kardynalne) oraz kliniczne (wtórne). Występowanie już dwóch objawów klasycznych u pacjenta z cukrzycą oznacza mocno nasilony stan zapalny, a samo pojawienie się wysięku ropnego już jest sygnałem toczącego się zakażenia. Objawy zakażenia ran przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela 1. Objawy zakażenia ran

Specjalista badający pacjenta z cukrzycą i owrzodzeniem stopy powinien zawsze ocenić obecność infekcji w ranie i dokonać oceny jej nasilenia. W tym celu wykorzystać można skalę PEDIS, która ocenia zaawansowanie i ciężkość zakażenia w chorobie cukrzycowej stóp.

Tabela 2. Skala PEDIS

Skala PEDIS jest przeznaczona dla szpitali, poradni stopy cukrzycowej. W innych poradniach, np. w POZ i w opiece domowej wskazana jest skala SINBAD, która ocenia patologie w skali 0-1:

• S – (Site) – umiejscowienie; przodostopie – 0; śródstopie i tył stopy – 1
• I – (Ischemia) – niedokrwienie; przepływ krwi utrzymany – 0; brak przepływu krwi -1
• N – (Neuropathy) – neuropatia; czucie utrzymane – 0; brak czucia – 1
• B – (Bacterial infection) – infekcja; brak – 0; obecna – 1
• A – (Area) – powierzchnia; owrzodzenie <1cm² – 0; owrzodzenie >1cm² – 1
• D – (Depth) – głębokość; ograniczona do skóry – 0; penetruje do mięśni ,ścięgien lub głębiej – 1

Zakażenia w stopie cukrzycowej

Warto jednak zwrócić uwagę, iż zakażenia w chorobie cukrzycowej stóp następują etapami, ale objawy mogą się gwałtownie rozwijać. Ponadto z powodu neuropatii pacjenci nie odczuwają bólu.

Tabela 3. Etapy rozwoju zakażenia

Diagnoza infekcji

Infekcję tkanek miękkich związanych z cukrzycą należy rozpoznawać na podstawie miejscowych lub ogólnoustrojowych objawów infekcji. Obecność wydzieliny ropnej lub dwóch objawów klinicznych zakażenia świadczą o obecności zakażenia.

Różnicowanie infekcji powierzchownej i tkanek głębokich można przeprowadzić na podstawie skali NERDS lub STONEES.

Tabela 3. Objawy zakażenia według skali NERDS i STONEES.

Interpretacja skal:

• NERDS <3 – małe natężenie zakażenia,
• NERDS >3, STONEES <3 – infekcja powierzchniowa tkanek,
• STONEES >3 – zakażenie tkanek głębokich.

W diagnostyce zakażonych ran cukrzycowych wskazane jest także badanie mikrobiologiczne. Należy jednak wziąć pod uwagę, iż badania te nie wykazują faktycznej kolonizacji tkanek bakteriami biofilmowymi, a tylko powierzchownymi bakteriami planktonicznymi. U pacjentów z objawami zakażenia ogólnoustrojowego, u których zaistniała konieczność wdrożenia antybiotykoterapii celowanej, wykonuje się badanie bakteriologiczne (wyskrobin lub bioptatu). Z kolei u pacjentów, u których przesuszenie skóry stanowi drogę do rozwoju zakażeń grzybicznych, wykonuje się także badanie mykologiczne.

Biofilm w zakażeniach ran w stopie cukrzycowej

Biofilm to poważne wyzwanie w leczeniu zakażeń w stopie cukrzycowej. To wielowarstwowa struktura drobnoustrojów, która osadza się w tkankach, a także powierzchniach nieożywionych. Zaczyna się tworzyć natychmiast po kolonizacji bakteriami planktonicznymi – na tym etapie biofilm pozostało odwracalny – ale już po 2 godzinach przytwierdza się do podłoża, a do jego usunięcia konieczne jest zastosowanie antyseptyków i siły mechanicznej. Biofilm blokuje gojenie się rany – opóźnia lub całkowicie zatrzymuje ten proces.

„Niewłaściwe prowadzone leczenie owrzodzenia cukrzycowego umożliwia bakteriom biofilmowym osadzenie się w tkankach, a to z kolei uniemożliwia gojenie ran, powoduje m.in. rozwój hipoksji i wzrost aktywnych MMP. Bakterie biofilmowe są otoczone wytwarzanym przez siebie śluzem (glikokaliks, matrix), który już po 6 godzinach od kolonizacji doskonale chroni je przed czynnikami środowiskowymi, odpowiedzią immunologiczną, kwaśnym pH wysięku, promieniowaniem oraz wysoką temperaturą, a także przed działaniem antybiotyków i niektórych antyseptyków” – dr Elżbieta Szkiler.

Diagnoza biofilmu nie jest prosta, ponieważ tradycyjnie wykonywane wymazy z rany, ukierunkowane na bakterie planktoniczne, są nieefektywne dla bakterii biofilmowych. W literaturze naukowej określono cztery objawy biofilmu w ranie przewlekłej, które można zidentyfikować w badaniu fizykalnym:

• brak efektu leczenia zakażenia antybiotykiem (który wciąż jeszcze jest standardowo przepisywany, mimo, iż nie penetruje biofilmu);
• zakażenie trwające powyżej 30 dni,
• łatwo odbudowująca się warstwa fibryny (włóknika),
• grudkowa ziarnina.

W biofilmie tkanki pokryte są szklistą, przezroczystą powłoką, ale objawy te nie są widoczne gołym okiem.

W leczeniu biofilmu zaleca się dokładne oczyszczanie tkanek, prawidłowy dobór opatrunku antybakteryjnego, który zapewnia stałe działanie. Ponadto zalecana jest dwutygodniowa obserwacja działania zastosowanego antyseptyku (głównie zaleca się srebro). o ile po tym czasie efekty leczenia nie są widoczne, należy zmienić postępowanie z raną, w tym rodzaj antyseptyku lub zastosować dwa różnie działające związki przeciwdrobnoustrojowe jednocześnie.

Międzynarodowa grupa robocza ds. stopy cukrzycowej (ang. International Working Group on the Diabetic Foot) w rekomendacjach z 2023 r. nie zaleca oczyszczania chirurgicznego poza wyjątkowymi przypadkami, gdyż metoda ta wiąże się z wysokim ryzykiem zapalenia kości i szpiku. Zalecenia IWGDF 2023 także mocno ograniczyły możliwość stosowania dostępnych antyseptyków i opatrunków przeciwdrobnoustrojowych u chorych na cukrzycę. W praktyce u chorego na cukrzycę nie należy stosować antyseptyków, a więc PHMB, Octenidyny i PVP-I, oraz srebra i miodu medycznego. Ale ostateczna decyzja zawsze należy do osoby leczącej ranę. Należy pamiętać, iż dostęp do kości, który jest bardzo częsty w owrzodzeniu stóp, całkowicie wyklucza zastosowanie PHMB i Octenidyny.

Leczenie infekcji w ranach cukrzycowych

Miejscowe leczenie infekcji

U pacjentów z zakażeniem owrzodzenia należy regularnie usuwać martwe tkanki oraz biofilm. Wskazane jest płukanie i przemywanie rany, oczyszczanie mechaniczne, oczyszczanie autolityczne i enzymatyczne lub przy użyciu urządzeń wykorzystujących ultradźwięki, oczyszczanie biochirurgiczne (np. larwy muchy plujki).

W miejscowym leczeniu infekcji zaleca się stosowanie preparatów przeciwbakteryjnych w formie płynów, żeli lub opatrunków.

Antybiotykoterapia

• łagodne zakażenie (2 w skali PEDIS) – w przypadku obecności przynajmniej jednego z objawów – miejscowy obrzęk lub naciek, rumień powyżej 0,5 cm, miejscowa tkliwość lub ból, miejscowe ocieplenie tkanek, ropna wydzielina – wskazana jest antybiotykoterapia doustna;
• umiarkowane zakażenie (3 w skali PEDIS; osteomyelitis) – w przypadku, gdy występuje miejscowe zakażenie z rumieniem powyżej 0,5 cm lub zakażenie obejmujące struktury poza kością przy jednoczesnym braku objawów uogólnionych, wskazana jest antybiotykoterapia doustna lub początkowo pozajelitowa;
• ciężkie zakażenie (4 w skali PEDIS) – w przypadku objawów ogólnoustrojowych zakażenia wskazana jest antybiotykoterapia pozajelitowa.

Antybiotykoterapię empiryczną należy wdrożyć natychmiast po rozpoznaniu zakażenia, pobierając jednocześnie materiał do badania mikrobiologicznego, a po otrzymaniu wyników badania, można ewentualnie skorygować leczenie. Przy zakażeniu tkanek antybiotyk stosuje się 1 do 4 tygodni. W przypadku osteomyelitis antybiotykoterapia trwa 1-2 tygodnie, o ile usunięto wszystkie zakażone kości, lub 4-6 tygodni, o ile kości nie usunięto.

Leczenie chirurgiczne infekcji

Leczenie chirurgiczne należy rozważyć w przypadku umiarkowanych i ciężkich zakażeń. Zabieg polega na wycięciu zakażonych i martwych tkanek (w tym kości, stawów, martwaków) lub amputacji.

W przypadku infekcji o słabym nasileniu (NERDS <3) i infekcji miejscowej ograniczonej do łożyska rany (NERDS >3 i STONEES <3) zalecane jest wdrożenie wyłącznie związków przeciwdrobnoustrojowych wydzielanych do łożyska rany. Infekcja głęboka (STONEES >3), oprócz związków przeciwdrobnoustrojowych penetrujących tkanki, może wymagać wdrożenia antybiotykoterapii celowanej na podstawie badania mikrobiologicznego bioptatu lub wyskrobin, ewentualnie wymazu.

Ponadto konieczne jest skuteczne odciążenie owrzodzenia, ponieważ infekcja z tkankach miękkich bardzo gwałtownie przenosi się na sąsiadującą z raną kość.

Tabela 4. Postępowanie z raną zakażoną

U chorego na cukrzycę należy rozważyć antybiotykoterapię na etapie zakażenia rozprzestrzeniającego się, o ile występują trudności z uregulowaniem glikemii, gdyż infekcja kości może przebiegać bezobjawowo.

Źródła:

1. Materiały edukacyjne autorstwa dr n. med. i n. o zdr. Elżbiety Szkiler
2. Szkiler, M. Kucharzewski, G. Krasowski, M. Bartoszewicz, T. Banasiewicz i wsp., „Algorytmy i wytyczne postępowania terapeutycznego w ranach trudno gojących się. UPDATE 2024”, Forum Leczenia Ran 2024;5(1):1-34
3. Interdyscyplinarna grupa ekspertów pod redakcją prof. dr hab. n. med. Marzenny Bartoszewicz, „Zasady postępowania miejscowego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji”, Warszawa 2024, Evereth Publishing
4. Schaper N.C., van Netten J.J., Apelqvist J., Bus S.A. et al . Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease IWGDF 2023 update. Part of the 2023 IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. The International Working Group on the Diabetic Foot 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/