ABC Choroby Cukrzycowej Stóp/ H jak Holistyczne podejście – kompleksowe leczenie stopy Charcota

forumleczeniaran.pl 6 godzin temu

Stopa Charcota (neuroosteoartropatia Charcota, CN) to powikłanie cukrzycy, które prowadzi do znacznego i postępującego zniszczenia kości, stawów i tkanek miękkich stopy. CN zwykle dotyka pacjentów z istniejącą neuropatią obwodową. Wczesna diagnoza i wdrożenie adekwatnej terapii jest niezwykle istotne, gdyż występowanie stopy Charcota może prowadzić do poważnych powikłań, w tym amputacji kończyny. Jak rozpoznać stopę Charcota? Które metody leczenia są najbardziej skuteczne?

Stopa Charcota w początkowej fazie objawia się niespecyficznym bólem lub brakiem bólu i zaburzeniami funkcjonalności stopy, najczęściej w obrębie śródstopia. W praktyce CN jest często wykrywana zbyt późno lub błędnie diagnozowana. Tymczasem to poważne zagrożenie zdrowia, które może prowadzić do nieodwracalnych powikłań, dlatego tak ważne są prawidłowa diagnostyka, leczenie oraz zapobieganie rozwoju stopy Charcota.

W najnowszym artykule z cyklu „ABC Choroby Cukrzycowej Stóp” sprawdzamy, jak rozwija się stopa Charcota, jakie są jej czynniki ryzyka, które metody leczenia są najbardziej skuteczne, a także jak prawidłowo zapobiegać CN.

Komentarz eksperta:

„Neuroosteoatropatia Charcota (osteoatropatia neuropatyczna, neuroartropatia lub stopa Charota, CN) to choroba o nagłym początku i często dotycząca tylko jednej stopy z charakterystycznym obrzękiem, zaczerwienieniem i zwiększoną o 3-5⁰C miejscowo (punktowo nad chorym stawem) temperaturą. Objawy zapalne są zwiększane przez makrourazy, np. skręcenie stawu skokowego, zabiegi chirurgiczne (w tym małe amputacje palców, głównie palucha, oraz oczyszczanie chirurgiczne) oraz mikrourazy spowodowane np. chodzeniem, które skutkują złamaniami zmęczeniowymi. Początkowo i najczęściej stopa Charcota diagnozowana jest jako zakrzepica albo zapalenie tkanki łącznej albo zapalenie kości i szpiku, ale z moich własnych obserwacji wynika, iż nader często diagnoza brzmi „ropowica stopy”. Jej geneza jest wieloczynnikowa, rozwija się głównie u osób z predyspozycjami genetycznymi, a jej rozwój jest warunkowany przez wiele różnych czynników. Jednak początkiem rozwoju stopy Charcota zawsze są niekontrolowane stany zapalne tkanek stopy. Ponadto może rozwinąć się w każdym z 33 stawów stopy (rycina)” – dr Elżbieta Szkiler.

Mechanizm rozwoju stopy Charcota

Stopa Charcota zwykle rozwija się na skutek neuropatii (uszkodzenie nerwów odpowiedzialnych za czucie bólu, temperatury i dotyku), głównie u pacjentów z wieloletnią cukrzycą i niewyrównaną i/lub długotrwałą hiperglikemią. Szybciej i częściej pojawia się w przypadku cukrzycy typu I niż cukrzycy typu II.

Teorie naukowe w obszarze fizjopatologii powstawania CN opierają się głównie na teoriach:

Neuronaczyniowej (Mitchell, Charcot) – opiera się na założeniu, iż zwiększony przepływ krwi do kości, powstający przez uszkodzenie nerwów, powoduje ich resorpcję, osłabienie i mikrozłamania, w konsekwencji prowadzi do znacznej deformacji. Z kolei niedokrwienie, uszkodzenie tkanek i naczyń oraz uszkodzenia nerwów obwodowych, zanik mięśni czy tkanki podskórnej, w istotnym stopniu wpływają na rozwój chorób narządu ruchu, w tym na rozwój i leczenie
Neurotraumatycznej (Volkman, Virchow) – opiera się na założeniu, iż powstające liczne, kilkukrotne i nawracające złamania (często skomplikowane, wielostawowe) w przebiegu CN tworzą deformacje w wyniku wielokrotnego gojenia. Wskazuje również , iż CN gwałtownie postępuje: po urazie, w nieodciążonych kończynach, z niewielkim urazem jako czynnikiem wyzwalającym, w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, współwystępujących z cukrzycą, tj.: zaburzenia gęstości kości, obniżenie aktywności wzrostu chrząstek, po znacznej utracie wagi, przeszczepie nerek, trzustki (w szczególności u osób przyjmujących leki immunosupresyjne/kortykosteroidy itp.).

Neuropatia autonomiczna, ruchowa, czuciowa to jeden z najważniejszych czynników prowadzących do rozwoju stopy Charcota. W połączeniu z chorobami metabolicznymi, prowadzi do poważnych uszkodzeń struktur szkieletowych, naczyniowych i narządowych. Ze względu na liczne przeciążenia stóp u pacjentów często powstają mikrourazy, uszkodzenia struktur torebkowo-więzadłowych, a w konsekwencji podwichnięcia w stawach i złamania zmęczeniowe.

Wskazuje się również, iż CN występuje w przebiegu: polineuropatii alkoholowej, niewydolności nerek, uszkodzenia rdzenia kręgowego, amyloidozy, niedoboru witamin, zatruć metalami ciężkimi. Ponadto w przebiegu stopy Charcota występują także osteoliza i osteopenia, które są konsekwencją neuropatii autonomicznej i niedoboru witaminy D3 oraz wapnia. Istotnym czynnikiem predysponującym do wystąpienia stopy Charcota jest również niewłaściwa dystrybucja nacisków, które dodatkowo predysponują do powstawania owrzodzenia.

Komentarz eksperta:

„Za praprzyczynę osteoartropatii Charcota w cukrzycy uważa się niedobór witaminy D3 i rozwijającą się demineralizację kości – występującą u większości chorych z cukrzycą typu I. Nieodwracalna demineralizacja kości, czyli rozkojarzenie cukrzycowe/ obniżenie masy kostnej, występuje u 10-20 proc. chorych w momencie postawienia diagnozy „cukrzyca typu I” , i rozwija się u kolejnych 50 proc. chorych ciągu 3 lat. Demineralizacja kości u chorych na cukrzycę typu II jest spowodowana brakiem aktywności fizycznej, ale występuje najczęściej jako hiperostoza, czyli pogrubienie kości/zwiększenie masy kostnej oraz kostnienie tkanki miękkiej i ścięgien powoduje złamania zmęczeniowe” – dr Elżbieta Szkiler.

Objawy stopy Charcota

CN rozwija się stopniowo, a pierwsze symptomy są często niespecyficzne i niezauważalne. Do początkowych objawów stopy Charcota należą:

zaczerwienienie stopy,
obrzęk,
zwiększona miejscowo temperatura (pacjent ma neuropatię i zaburzenia czucia),
zaburzenia funkcjonalności stopy,
niewielkie deformacje stopy,
niespecyficzny ból lub brak bólu,
zmiany strukturalne kośćca.

W kolejnym etapie, o ile nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie, pojawiają się dodatkowe symptomy:

deformacje kości,
zmiana ustawienia stopy,
niestabilność stawów,
owrzodzenia (występują u około 36-67 proc. pacjentów ze stopą Charcota),
destrukcja stopy prowadząca do zniekształcenia,
rozwój infekcji, mogących prowadzić do martwicy tkanek,
znaczne ograniczenie sprawności ruchowej.

W dalszym rozwoju CN pojawiają się także: osteofity, wyrośla kostne, odłamki, złamania, entezopatie (więzadeł, ścięgien, rozcięgna podeszwowego itp.), zwichnięcia, proste złamania pourazowe i/lub zmęczeniowe, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie stawów, zakrzepica.

Ponadto w przebiegu stopy Charcota zaburzenia czucia często prowadzą do niekontrolowanych urazów i deformacji stopy, dochodzi do przemieszczenia, zwyrodnienia i stopniowej destrukcji stawów. Stopa traci swoje funkcje biomechaniczne, a także rozwijają się rany, które trudno się goją i są narażone na ryzyko rozwoju poważnych infekcji.

Jak wygląda stopa Charcota? Zdjęcia

Zdjęcia pochodzą z praktyki dr n. med. i n. o zdr. Elżbiety Szkiler.

Klasyfikacja stopy Charcota

W literaturze naukowej stopę Charcota klasyfikuje się według stadiów Eichenholtza oraz klasyfikacji anatomicznej Sandersa i Frygberga.

Fazy stopy Charcota według Eichenholtza

Faza 0 – ukryta – początkowy okres zapalny występujący po urazie, ale przed rozwojem charakterystycznych kostnych zmian widocznych w RTG, zmiany w tkankach miękkich bez oznak wyraźnej patologii kości lub stawów, jednak widoczne w badaniu MRI, USG, TK.

Faza I – ostra – pojawiają się typowe objawy zapalne, czyli zaczerwienienie, obrzęk, miejscowy wzrost temperatury (o około 3-8 stopni Celsjusza – niekiedy wyłącznie nad jednym stawem). Występują złamania, początkowo zmęczeniowe, a następnie spowodowane uciskiem, przemieszczanie odłamków oraz fragmentacja chrząstek i kości, krwotoki do tkanek okołostawowych, nadżerki chrząstek stawowych. Następnie dochodzi do rozciągnięcia torebki stawowej, rozluźnienia więzadeł i różnego stopnia podwichnięć, przemieszczania się stawów oraz zmian ustawienia stopy. Deformacje i złamania są widoczne w RTG jako zmiany zanikowe głów kości śródstopia i paliczków bądź rumowisko kostne.

Faza II – podostra – występuje zmniejszenie różnicy temperatury miejscowej (mierzonej symetrycznie w obu stopach) – o około 2 stopnie Celsjusza. Charakteryzuje się wchłanianiem większości drobnych odłamków, zmniejszeniem obrzęku tkanek miękkich, proliferacją kalusa kostnego i konsolidacją złamań.

Faza III – przewlekła – zmniejszenie różnicy temperatury do 1 stopień Celsjusza, charakteryzuje się ankylozą kostn (zesztywnienie i unieruchomienie), powstawaniem nowych struktur kostnych, zmniejszeniem ruchomości stawów i zrostem dużych fragmentów kości, wzrostem stabilizacji stopy, rozrostem przerostowym z częściowym przywróceniem stabilności. Jest to etap tworzenia się tzw. rzekomych stawów, powstających w wyniku wielokrotnych etapów gojenia.

Na etapie ostrym w I fazie Eichenholtza neuroosteoartropatii Charcota mogą pojawić się zmiany strukturalne w obrębie stopy, aż do tzw. zespołu objawów 5D:

rozdęcie stawów,
przemieszczenie stawów,
rumowisko kostne,
dezorganizacja,
zwiększona gęstość masy kostnej.

Zmiany ocieplenia stóp należy różnicować z chorobami, które cechują się stanem zapalnym stawów lub tkanek mięśni (np. dna moczanowa, cellulitis, zapalenie pochewek ścięgnistych, zmiany przeciążeniowe, ostre zapalenia stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, choroby zwyrodnieniowe, zapalenia kości i szpiku kostnego, nowotwory kości).

Rozpoznanie stopy Charcota

Komentarz eksperta:

„Rozpoznanie stopy Charcota nie jest łatwym zadaniem, ze względu na niespecyficzne objawy, które mogą być mylone z innymi schorzeniami. Najczęściej jedynymi objawami są asymetria stóp i płaskostopie, często jednostronne, a także obrzęk stopy, który zmniejsza się po skutecznym odciążeniu. Objawy są tożsame z objawami zapalenia kości i szpiku, gdzie obrzęk nie zmniejsza się po odciążeniu, a u pacjenta występują problemy uregulowaniem glikemii oraz złe samopoczucie, które nie występują w stopie Charcota. W badaniu RTG stóp zmiany patologiczne też są tożsame, dlatego należy wykonywać RTG w obciążeniu podczas stania. W zapaleniu i kości i szpiku w RTG najczęściej nie ma zmian w postaci obniżenia łuku podłużnego lub poprzecznego stopy. Zróżnicowanie obu schorzeń jest trudne ,ale konieczne. Ponadto objawy CN często diagnozowane są jako infekcja i leczone antybiotykami, kortykosteroidami oraz zabiegami mikrochirurgii (np. w celu drenażu „rzekomego” ropnia), co nie zawsze jest zasadne. Błędnie postawiona diagnoza sprawia, iż pacjent kierowany jest do chirurga, ortopedy lub reumatologa, a schorzenie traktowane jest jako zapalenie tkanki łącznej i/lub ropowica stopy, która wymaga interwencji chirurgicznej” – dr Elżbieta Szkiler.

Dlatego tak ważne jest prawidłowe rozpoznanie stopy Charcota. W pierwszej kolejności diagnostyka powinna opierać się na szczegółowym wywiadzie medycznym, identyfikującym objawy i czynniki ryzyka. U każdego pacjenta z cukrzycą i obrzękiem stopy i/lub stanem zapalnym i obrzękiem tkanek miękkich stopy, zawsze należy rozważyć możliwość wystąpienia CN, a zmiany traktować jak stopę Charcota do czasu jej potwierdzania bądź wykluczenia w badaniu RTG. W praktyce klinicznej konieczne jest również przeprowadzenie badania fizykalnego. Diagnozę wspiera także przeprowadzenie następujących badań:

RTG – badanie radiologiczne pozwala wykazać zmiany degradacyjne struktur kostnych, ale nie pozwala na różnicowanie czy obserwowanie zmiany dotyczącej zapalenia kości i/lub szpiku, czy są innymi zmianami degradacyjnymi lub wytwórczymi. RTG należy zawsze wykonywać porównawczo dla obu stóp w projekcji grzbietowo-podeszwowej, bocznej podczas stania i skośnej, oraz w miarę potrzeby w projekcjach celowanych. Według niektórych rekomendacji, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka i w przypadku problemów różnicowania CN, RTG należy powtarzać co 7-14 dni. Należy również pamiętać, iż na etapie I Stopy Charcota badanie RTG nie wykazuje zmian.
TK – tomografia komputerowa pozwala na dokładną wizualizację zmian kostnych, takich jak mikrozłamania, deformacje, destrukcja czy odbudowa kości, a także ocenę stanu tkanek miękkich (chociaż w przypadku tkanek miękkich wartość TK jest niska – nie ma możliwości oceny obrzęku szpiku kostnego w najwcześniejszej fazie zmian). TK jest skuteczna zarówno w procesie diagnostyki CN, jak i monitorowania postępów terapii oraz przed zabiegami ortopedycznymi.
Scyntygrafia z jednoczesnym znakowaniem leukocytów.
Wskaźniki obrotu kostnego – w szczególności fosfataza alkaliczna i teleopeptydy kolagenu.
Badanie perfuzji skóry.
Biopsja – w przebiegu CN w bioptacie obecne są odłamki kostne i tkanki miękkie.
USG – dzięki ultrasonografii można ocenić tkanki miękkie i wykryć ropnie, wysięk w stawach, pochewkach ścięgien, więzadeł.
MRI – rezonans magnetyczny pozwala na dokładną analizę zmian w obrębie tkanek miękkich oraz obecności obrzęku szpiku kostnego. W badaniu rezonansem magnetycznym można zaobserwować również mikrozłamania, naciek zapalny w tkankach miękkich, owrzodzenia, przetoki, ropnie, wysięk w stawach, przerwanie warstwy korowej, destrukcję kostną, tworzenie martwaków. Co ważne, MRI nie daje możliwości odróżnienia zapalenia kości od stopy Charcota.

„Diagnoza stopy Charcota opiera się na wywiadzie i badaniu klinicznym, a badania dodatkowe są wyłącznie potwierdzeniem diagnozy. W okresie ostrym (fazy 0 i 1 Eichencholtza) diagnoza jest trudna i bardzo często jest stawiana zbyt późno lub błędnie, co prowadzi do szybkiej deformacji stóp, owrzodzeń i amputacji. Brak jasnych kryteriów klinicznych i diagnostycznych kryteriów radiologicznych prowadzi do błędnie stawianych diagnoz i pomijania przypadków. Każdy błąd popełniony w diagnostyce i wdrożonym leczeniu powoduje nieuchronne pogorszenie stanu stopy i następczo amputację kończyny. Tymczasem głównym i łatwo zauważalnym, ale często pomijanym objawem stopy Cahrcota, jest asymetria stóp lub tylko np. przodostopia” – dr Elżbieta Szkiler.

Standardy leczenia stopy Charcota

Leczenie stopy Charcota wymaga wielokierunkowego i holistycznego podejścia. Ważne jest pełne skuteczne odciążenie i unieruchomienie stopy, leczenie ran zgodnie z aktualnymi wytycznymi, a w razie konieczności leczenie chirurgiczne.

Odciążenie

Odciążenie chorej kończyny to podstawa leczenia stopy Charcota. W praktyce klinicznej stosuje się specjalistyczne ortezy, opatrunki gipsowe i indywidualne obuwie oraz wkładki.

Komentarz eksperta:

„Leczenie zachowawcze, którego warunkiem jest wczesna diagnostyka , obejmuje całodobowe unieruchomienie i pełne bezwzględne odciążenie na okres 8-12 tygodni, ale czas unieruchomienia i pełnego odciążenia zależy od stopnia zaawansowania zmian i może wynosić 3-6 miesięcy. Jednak pełne leczenie CN trwa do 2 lat. Pomimo tendencji do agresywnej i szybkiej amputacji należy wprowadzać pełne odciążenie, również w nocy, np. TTC, czyli lekki opatrunek gipsowy, albo iTCC, czyli nieusuwalna orteza typu Walker, wyścielona wkładką odciążającą PWO15. U pacjentów konieczne jest także bezwzględne ograniczenie aktywności do momentu trwałej likwidacji obrzęku i zaczerwienienia oraz spadku różnicy miejscowej temperatury mierzonej symetrycznie <2⁰C. W stopie Charcota nie występują infekcja, rozregulowanie glikemii i złe samopoczucie, ale brak skutecznego, całodobowego odciążenia i unieruchomienia powoduje przeniesienie stanu zapalnego na sąsiadującą kość i jednoczesny rozwój zapalenia kości i szpiku”– dr Elżbieta Szkiler.

Więcej na temat odciążenia przeczytasz w artykule: ABC Choroby Cukrzycowej Stóp/ F jak Fundament leczenia – odciążenie stopy cukrzycowej.

Leczenie miejscowe rany

Rozwój owrzodzeń w obrębie stopy dotyczy wielu pacjentów ze stopą Charcota. Rany rozwijają się w miejscu zwiększonego i niedociążonego nacisku. Postępowanie miejscowe w przypadku trudno gojących się ran powinno obejmować:

oczyszczanie rany i otaczającej skóry,
opracowanie rany,
pielęgnacja brzegów rany,
stosowanie odpowiednich opatrunków, takich jak hydrożele, które tworzą adekwatnie wilgotne środowisko, sprzyjają gojeniu i chronią ranę przed infekcją.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne wdrażane jest w zaawansowanych przypadkach i kiedy zastosowane metody terapeutyczne nie przyniosły efektów. Zabieg polega na korekcie deformacji i stabilizacji stopy, co przywraca jej ruchomość i funkcjonalność.

Profilaktyka

Udowodniono, iż opóźniona diagnoza stopy Charcota skraca czas przeżycia o 14 lat, a 19 proc. chorych umiera w ciągu 2 lat od postawienia diagnozy. Dlatego w przypadku pacjentów z cukrzycą tak ważna jest profilaktyka CN.

Eksperci zalecają szereg działań, które pozwalają na uniknięcie lub opóźnienie rozwoju stopy Charcota. Istotne jest zaangażowanie pacjenta oraz rodziny/opiekunów. Najważniejsze zalecenia profilaktyczne CN obejmują:

kontrolę poziomu cukru we krwi,
noszenie odpowiedniego obuwia oraz indywidualnie wykonanych wkładek odciążających lub ortopedycznych,
regularne badanie stóp,
regularne wizyty u podologa (przycinanie paznokci, leczenie modzeli, odcisków),
codzienna samokontrola stanu stóp i pielęgnacja, a także samokontrola temperatury stóp w 8 punktach stopy,
unikanie przeciążania stóp i urazów,
regularne ćwiczenia wzmacniające stopy.

Więcej na temat profilaktyki choroby cukrzycowej stóp, w tym stopy Charcota, przeczytasz w artykule: ABC Choroby Cukrzycowej Stóp/ E jak Edukacja pacjenta – Podstawa profilaktyki

Źródła:

Materiały edukacyjne dr n. med. i n. o zdr. Elżbiety Szkiler
Szkiler, A. Bitenc-Jasiejko, A. Mirosz, M. Marglewska, M. Kucharzewski, „Neuroosteoartropatia Charcota – trudności w klasyfikacji stadium choroby i różnicowaniu problemów degradacji stawów stopy”, „Forum Leczenia Ran” 2022’3(4):127-140
Dane K. Wukich , Nicolaas C. Schaper , Catherine Gooday, Arun Bal, Robert Bem, Avneesh Chhabra, Mary Hastings, Crystal Holmes, Nina L. Petrova, Maria Gala Santini Araujo1, Eric Senneville1, Katherine M. Raspovic, on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot, „Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuroosteoarthropathy in persons with diabetes mellitus”, IWGDF Guidelines 2023

Idź do oryginalnego materiału