ABC Choroby Cukrzycowej Stóp/ D – jak Dotyk – jak postępować ze stopą neuropatyczną?

Zdecydowana większość pacjentów z owrzodzeniami stopy spowodowanymi cukrzycą cierpi na neuropatię obwodową, która prowadzi do zaburzeń lub całkowitego braku czucia, deformacji stóp, ograniczonej ruchomości stawów oraz nieprawidłowego obciążenia biomechanicznego stopy. W konsekwencji choćby drobne urazy, otarcia czy źle dobrane obuwie mogą pozostać niezauważone i gwałtownie przekształcić się w trudno gojące się rany. Postępowanie ze stopą neuropatyczną wymaga więc kompleksowego podejścia.

W przebiegu cukrzycy hiperglikemia powoduje zmiany reologiczne krwi i zamknięcie małych naczyń krwionośnych. Obniżenie wymiany tlenowej i poziomu endogennego tlenku azotu (syntazy cNOS) wywołuje z kolei rozwój stanu zapalnego (stresu oksydacyjnego), co z kolei prowadzi do niedożywienia i niedotlenienia zakończeń nerwowych, wywołując neuropatię obwodową.

Objawy neuropatii obwodowej

Objawy neuropatii zaczynają się w dystalnych częściach stóp (palce) i rozwijają się proksymalnie. Neuropatia obwodowa powoduje zaburzenie równowagi między zgięciem a wyprostem stóp, co z kolei wywołuje deformację stóp i zmianę punktów nacisków, a także jest czynnikiem powstających owrzodzeń neuropapatycznych. Objawy obejmują: ból, mrowienie, drętwienie, utratę czucia oraz problemy z koordynacją.

„Neuropatia obwodowa u chorych z cukrzycą typu I jest ściśle zależna od hiperglikemii. Natomiast w cukrzycy typu II, oprócz hiperglikemii, zawsze występują dodatkowe patologie – dyslipidemia, miażdżyca, otyłość, nikotynizm, nadciśnienie, zwiększone ryzyko upadków. W cukrzycy typu II neuropatia rozwija się już w stanie przedcukrzycowym i zespole metabolicznym, przed postawieniem diagnozy klinicznej cukrzycy. To na etapie ukrytym choroby dochodzi do największych uszkodzeń zakończeń nerwowych. W momencie postawienia diagnozy cukrzycy, neuropatia występuje już u ponad 20% chorych z cukrzycą typu II, a także rozwija się u 50 proc. chorych z niedokrwieniem i u 82 proc. wszystkich chorych na cukrzycę w ciągu życia. Tylko wczesna diagnoza i wczesna profilaktyka może zastopować postęp neuropatii, do tej pory nie ma terapii modyfikujących przebieg neuropatii” – dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran.

Neuropatia może przyjmować dwie postacie: bolesną (np. parestezje, czucie opaczne, pieczenie, drętwienie, mrowienie, zaburzenia czucia bólu tępego, ostrego i temperatury) i niebolesną (pełne zaburzenia czucia).

Neuropatia obwodowa zmienia ustawienia stóp, powoduje ich deformację, zmienia biomechaniczne obciążenie stóp i zwiększa nacisk kości na podeszwową stronę stóp, powodując powstawanie hiperkeratozy i modzeli, a także patologii palców. Neuropatia obwodowa jest przyczyną zaburzeń koordynacji równowagi, zaburzeń wzrostu paznokci i rozwoju owrzodzeń strony podeszwowej stóp. Powstające modzele, będące objawem patologii toczącej się w tkankach, uciskają na tkanki miękkie podczas chodzenia, a więc pogłębiają patologię i powodujeądalsze uszkodzenia naczyń krwionośnych.

Ponadto u osób z neuropatią nawet najmniejszy uraz (spowodowany np. źle dobranym obuwiem lub urazem mechanicznym lub termicznym) może wywołać owrzodzenie stopy. Niezależnie od przyczyny, brak adekwatnego odciążenia pogłębia patologie i uniemożliwia gojenie owrzodzeń.

Wady palców

Klinicznie neuropatia dzieli się na

• Neuropatię autonomiczną – wywołaną przez obrzęki, przesuszenie skóry, hiperkeratozę i modzele, zrogowacenia i pęknięcia skóry, miejscowe/punktowe w miejscu zwiększonego nacisku, podwyższenie temperatury tkanek. Neuropatia autonomiczna powoduje osteolizę (rozpad), osteopenię (zmniejszenie gęstości kości) i resorpcję (przekrwienie i wypłukiwanie wapnia z kości), a razem z demineralizacją kości spowodowaną obniżeniem poziomu witaminy D3, doprowadza do szybkiej (w ciągu 7-14 dni) degradacji struktury kości.
• Neuropatię motoryczną – czyli ruchową, która wywołuje atrofię mięśni i tkanki tłuszczowej, zniekształcenia i wywołuje nadmierny ucisk, zaburzenia ruchomości oraz sztywnienie stawów, zmianę ustawienia palców i zaburzenia wzrostu płytki paznokci.
• Neuropatię sensoryczną – czyli czuciową, która powoduje zaburzenia czucia powierzchownego (dotyku, bólu tępego, temperatury) i głębokiego (bólu ostrego, wibracji, pozycji i odruchów ścięgnistych).

Do pierwszych objawów neuropatii należą

• parestezje, drętwienie, nocne bóle w pozycji leżącej , mrowienie, pieczenie,
• palce szponiaste, młoteczkowate lub młotkowate,
• zmiana koloru i struktury płytki,
• wrastające lub wkręcające paznokcie.

Z czasem rozwijają się także:

• hiperkeratoza – zgrubienie skóry podeszwowej strony stopy w miejscach nadmiernego ucisku, w tym modzele i nagniotki;
• najczęściej występujące symetryczne zniekształcenia stóp (koślawość lub szpotawość);
• obniżenie lub zanik łuku podłużnego (u osoby zdrowej wynosi 2,5cm) i/lub poprzecznego stopy/płaskostopie;
• przesuszona skóra lub zaburzenia potliwości stóp i rozwijające się zakażenia grzybicze, wirusowe, bakteryjne skóry stóp;
• pęknięcia pięt i przestrzeni międzypalcowej.

Jak wygląda stopa neuropatyczna? Zdjęcia

Poniżej przedstawiamy zbiór przypadków własnych dr Elżbiety Szkiler oraz podogloa Sylwii Janiak.

Leczenie stopy neuropatycznej

Stopa neuropatyczna rozwija się u pacjentów z neuropatią obwodową, a owrzodzenia występują w śródstopiu lub przestrzeni międzypalcowej penetrując do kości śródstopia. W leczeniu stopy neuropatycznej konieczne są liczne interwencje medyczne – odciążenie stopy, miejscowe leczenie rany, infekcji, neuropatii obwodowej i chorób naczyń. Niezbędne jest więc interdyscyplinarne podejście.

Odciążenie

Skuteczne i szybkie odciążenie, a często także unieruchomienie stopy i stawu skokowego, w leczeniu stopy neuropatycznej jest najważniejszym elementem i pierwszym wyborem w leczeniu. Obejmuje stosowanie urządzeń odciążeniowych, wkładek odciążeniowych, obuwia, zabiegów chirurgicznych. Odciążenie zmniejsza nadmierny nacisk na ranę, poprawia ukrwienie tkanek w stopie.

Leczenie ran i infekcji

Rany w stopie cukrzycowej zwykle występują w punktach nacisku na stopie, powodując uszkodzenie tkanek i w konsekwencji owrzodzenie. Rany różnią się pod względem lokalizacji i stopnia ukrwienia. Najczęściej są jednak głębokie ze zmacerowanymi brzegami i objęte infekcją. Pacjenci zwykle nie odczuwają bólu w chorej kończynie, a klasyczne objawy infekcji mogą nie występować.

Komentarz eksperta:

„U 50% chorych z neuropatią objawy klasyczne infekcji są maskowane lub nieobecne, a również w niedokrwieniu otwierają się połączenia żylno-tętnicze powodujące przeciek krwi omijający kapilary, a stopa często jest ciepła. Ocena zakażenia obejmuje wówczas przerastającą, grudkową i krwawiącą ziarninę, zwiększoną ilość lub brak wysięku, obecność przetok, widoczne lub badalne narzędziem kości stopy, zmienione brzegi rany (uszkodzone lub np. uniesione), czasem przykry zapach. Zakażenie może manifestować się obecnością tylko jednego objawu miejscowego oraz trudnościami w uregulowaniu glikemii i złym samopoczuciem bez wyraźnych objawów ogólnoustrojowych” – dr Elżbieta Szkiler.

U pacjentów ze stopą neuropatyczną ogromną rolę odgrywa prawidłowe i regularne oczyszczanie rany (bez wyraźnej konieczności należy unikać oczyszczania chirurgicznego i ostrego, ponieważ najczęściej wywołuje zapalenie kości), stosowanie odpowiednich opatrunków, które zapewniają wilgotne środowisko gojenia, pochłaniają nadmiar wysięku i chronią ranę przed kontaminacją.

Zgodnie z zaleceniami International Working Group on the Diabetic Foot 2023 (IWGDF) nie jest wskazane stosowania w ranach niezakażonych, które występują niezmiernie rzadko:

• oczyszczania autolitycznego, biochirurgicznego, enzymatycznego, hydrochirurgicznego, laserowego, chemicznego,
• ultradźwięków,
• powierzchniowoczynnych antyseptyków (PHMB, Octenidyna i PVP-I),
• antybiotyków o działaniu miejscowym,
• miodu medycznego i wyrobów pszczelich,
• opatrunków z kolagenem i alginianów,
• fenytoiny o działaniu miejscowym,
• preparatów ziołowych,
• terapii wymagających zastosowania gazów (zimnej plazmy, tlenu, ozonu i CO2),
• zabiegów fizjoterapii,
• bezkomórkowych preparatów zastępczych,
• substytutów skóry,
• przeszczepów autologicznych,
• terapii płytkowych (poza autologiczną),
• czynników wzrostu,
• środków farmakologicznych wspomagających perfuzję i angiogenezę,
• środków stymulujących angiogenezę,
• suplementacji białka,
• środków poprawiających gojenie ran,
• programów wspierających edukację i styl życia

Natomiast w ranach zakażonych nie jest zalecane stosowanie:

• oczyszczania chirurgicznego i ostrego,
• ilościowej oceny mikrobiologicznej (wymaz),
• badania temperatury stóp,
• miejscowej i ogólnoustrojowej antybiotykoterapii w celu zmniejszenia ryzyka infekcji,
• leczenia czynnikami stymulującymi kolonie granulocytów,
• antyseptyków powierzchniowoczynnych (PHMB , Octenidyna i PVP-I),
• preparatów srebra,
• miodu medycznego,
• preparatów ziołowych,
• terapii baktoriofagami,
• NPWT,
• tlenoterapii hiperbarycznej i miejscowej.

Infekcje w przebiegu choroby cukrzycowej stóp mogą przyjmować postać powierzchowną, głęboką, a także obejmować kości (osteomyelitis). Leczenie infekcji stopy cukrzycowej zależy od gatunku bakterii, które kolonizują ranę, a także rozległości i głębokości oraz ciężkości zakażenia, a także obecności objawów ogólnoustrojowych infekcji. Początkowo zalecana jest antybiotykoterapia empiryczna, a następnie celowana na podstawie posiewu i antybiogramu. W cięższych przypadkach może być konieczna hospitalizacja i leczenie dożylne. Infekcje powinny być klasyfikowane zgodnie z systemem IWGDF, aby ocenić ich nasilenie i dobrać odpowiednią strategię leczenia. Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa wdrażana jest w oparciu o: prawdopodobne lub udowodnione patogeny wywołujące infekcję i ich wrażliwość na antybiotyki; kliniczną ciężkość infekcji; opublikowane dowody skuteczności środka w leczeniu infekcji stóp związanych z cukrzycą.

Ryc. Rozwój infekcji i zakażenia; oprac. dr Elżbieta Szkiler

Leczenie neuropatii

Diagnoza i identyfikacja neuropatii jest kluczowym elementem leczenia. Różne rodzaje neuropatii można zdiagnozować dzięki badania fizykalnego w połączeniu z badaniami elektrodiagnostycznymi i laboratoryjnymi. Chociaż nie istnieje leczenie przyczynowe, za pomocą którego można cofnąć neuropatię – istotną rolę odgrywa leczenie objawowe.

W przypadku neuropatii bolesnej stosuje się leczenie farmakologiczne (leki przeciwpadaczkowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, duloksetyna, miejscowe środki znieczulające). Terapia powinna być indywidualnie dostosowana do pacjenta.

W terapii neuropatii niebolesnej największe znaczenie ma profilaktyka owrzodzeń, regularne monitorowanie stóp i unikanie urazów. Wskazane są wizyty u specjalisty (pielęgniarki, podologa, diabetologa), gdzie wykonywana jest ocena czucia, np. test monofilamentem Semmesa-Weinsteina 10 g, kontrola zmian troficznych oraz ocena ewentualnych deformacji stopy.

Wyrównanie metaboliczne

Kontrola glukozy we krwi jest kluczowym elementem całej terapii. Celem leczenia powinno być osiągnięcie indywidualnie dobranego zakresu wartości HbA1c, który minimalizuje ryzyko hipoglikemii, ale skutecznie hamuje rozwój zmian mikroangiopatycznych. Oprócz kontroli glukozy ważne jest także leczenie współistniejących zaburzeń metabolicznych, takich jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i otyłość. Zaleca się stosowanie terapii złożonej, obejmującej farmakoterapię, modyfikację diety, zwiększenie aktywności fizycznej oraz edukację pacjenta.

Pielęgnacja stóp

Pielęgnacja stóp to nieodłączny element terapii zmian skórnych u pacjentów z cukrzycą. Skórę stóp należy kontrolować regularnie, pod kątem zmian koloru, pęknięć, wystąpienia modzeli, otarć, skaleczeń. Wskazane jest stosowanie delikatnych środków myjących, dokładne osuszanie stóp oraz nakładanie delikatnych preparatów nawilżających. Paznokcie powinny być piłowane ostrożnie i na prosto – najlepiej w gabinecie podologa. Szczególnie istotne jest unikanie chodzenia boso, noszenie odpowiednio dobranego obuwia oraz skarpet bezszwowych. Dowiedz się więcej z: ABC Choroby Cukrzycowej Stóp – C jak Czystość – jak dbać o stopy w chorobie cukrzycowej?

Podsumowanie

Postępowanie ze stopą neuropatyczną wymaga kompleksowego podejścia obejmującego leczenie ran, odciążenie stopy, kontrolę infekcji, leczenie i monitorowanie neuropatii oraz chorób współistniejących. najważniejsze znaczenie mają także działania profilaktyczne, codzienna pielęgnacja stóp oraz edukacja pacjenta. Wczesne rozpoznanie i interdyscyplinarne leczenie mogą nie tylko zapobiec amputacjom, ale również znacząco poprawić jakość życia pacjenta. W związku z brakiem skutecznych terapii modyfikujących przebieg neuropatii, największy nacisk należy kłaść na profilaktykę oraz edukację – zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego.

Źródła:

1. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease IWGDF 2023 update
2. Bitenc-Jasiejko, E. Szkiler, K. Kordus, M. Marglewska, T. Semenyna i wsp., „Procedury diagnostyki, terapii i edukacji pacjenta – algorytmy i wytyczne wczesnej oraz wtórnej profilaktyki ZSC”, Forum Leczenia Ran, 2021;2(1):1-47
3. Materiały edukacyjne autorstwa dr n. med. i n. o zdr. Elżbiety Szkiler