Pielęgnacja stóp u pacjentów z cukrzycą jest ważnym elementem profilaktyki, który pozwala zapobiec rozwojowi stopy cukrzycowej i związanych z nią powikłań. Obejmuje m.in. codzienne mycie stóp, nawilżanie skóry, a także prawidłowe obcinanie paznokci. Dowiedz się, jak adekwatnie dbać o stopy w przebiegu cukrzycy, a także czym i jak oczyszczać rany.
Codzienna pielęgnacja stóp u pacjentów z cukrzycą
W praktyce klinicznej zaleca się, by pielęgnacja stóp u pacjentów z cukrzycą obejmowała:
- codzienne i dokładne mycie stóp w letniej wodzie pod prysznicem (nie należy zanurzać stóp w wodzie),
- delikatne osuszanie skóry po umyciu, szczególnie między palcami,
- nawilżenie skóry (z pominięciem przestrzeni między palcami) po osuszeniu stóp, można stosować preparaty nawilżające, natłuszczające, barierowe lub emolienty, które są rekomendowane przez lekarzy dermatologów,
- skracanie paznokci na prosto, bez pozostawiania ostrych krawędzi płytki, które mogłyby uszkodzić sąsiadujące palce,
- unikanie urazów,
- regularne wizyty u podologa – prawidłowe piłowanie paznokci, opracowanie modzeli,
- codzienna obserwacja stóp, podeszwy stopy i przestrzeni między palcami.
W profilaktyce cukrzycowej choroby stóp wskazane jest także korzystanie z indywidualnych wkładek odciążających lub ortopedycznych i/lub obuwia specjalistycznego. Ponadto konieczne jest sprawdzanie ręką wnętrza butów, zawsze przed ich założeniem oraz kupowanie obuwia o rozmiar większego, najlepiej wieczorem, a także o szerokich nosach. Ponadto obuwie należy przymierzać z wkładką indywidualną PWO 15 lub IWO, o ile chory taką posiada. Bardzo ważne jest również leczenie ewentualnych pęknięć skóry, pęcherzy i zmian sączących.
Komentarz eksperta:
„Okresowo występujące otarcia, pęcherze, różne podrażnienia skóry, hiperkeratoza, brodawki i modzele, niewłaściwe obcinanie paznokci u nóg, infekcje grzybicze, nieodpowiednia higiena stóp, nieodpowiednie obuwie i zła kontrola metaboliczna glikemii są najczęstszymi przyczynami powstawania owrzodzeń stóp u pacjentów” – dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran.
Błędy w pielęgnacji stóp u pacjentów z cukrzycą – czyli czego unikać?
1. Moczenie nóg
U pacjentów z cukrzycą nie jest zalecane moczenie stóp, np. w misce, i mycie mydłem. Zbyt długie moczenie stóp może doprowadzić do maceracji skóry, co w konsekwencji zwiększa ryzyko infekcji i powstania trudno gojącej się rany. Nie należy również korzystać z tradycyjnego mydła, np. szarego, które wysusza skórę stopy, zmienia kwaśne pH skóry na zasadowe i jest czynnikiem ryzyka zakażenia.
Stopy najlepiej myć pod bieżącą wodą, a cały proces nie powinien być dłuższy niż 5 minut.
2. Gorąca woda
Wielu pacjentów z cukrzycą ma osłabione lub zniesione czucie temperatury, dlatego podczas mycia stóp należy stale kontrolować temperaturę wody. Zbyt gorąca woda, szczególnie u pacjentów z cienką i przesuszoną skórą, bardzo łatwo może doprowadzić do oparzeń. Stopy należy myć w letniej wodzie (o temperaturze nie wyższej niż 37 stopni Celsjusza) przy użyciu łagodnych płynów o pH 5,5.
3. Pocieranie stóp
Podczas osuszania stóp skórę należy osuszyć dokładnie, ale bardzo delikatnie poprzez dotyk. Nie jest wskazane pocieranie skóry ręcznikiem, ponieważ może do doprowadzić do mikrouszkodzeń, które są czynnikami ryzyka rozwoju trudno gojących się ran u pacjentów z cukrzycą.
4. Ścieranie naskórka pumeksem lub tarką
Wielu pacjentów z cukrzycą walczy z nadmiernym rogowaceniem skóry, szczególnie na piętach i w okolicach palców zewnętrznych, palucha i małego palca. Chcąc poradzić sobie z tym problemem, niektórzy pacjenci sięgają po narzędzia do ścierania pogrubionej skóry. Tymczasem stosowanie pumeksu lub tarki prowadzi do dalszego narastania skóry, a w konsekwencji może doprowadzić do powstania rany na stopie.
Twardą skórę należy pielęgnować z użyciem preparatów z mocznikiem, który posiada zarówno adekwatności nawilżające, jak i złuszczające. Preparaty te należy jednak stosować przez krótki czas, a nie na stałe (stale zaleca się emolienty). Pacjenci ze skórą normalną i cienką mogą stosować preparaty z 10-procentowym stężeniem mocznika, z kolei przy skórze zrogowaciałej i z modzelami lepiej sprawdzą się kremy z 15-procentowym stężeniem mocznika (nie więcej). Preparat należy wetrzeć w skórę na noc z pominięciem przestrzeni międzypalcowych.
Uwaga! Mocznik przeznaczony jest tylko w przypadku hiperkeratozy i stwardnienia – nie należy stosować go stale, ponieważ rozpuszcza cienką skórę. Do codziennej pielęgnacji wskazane są emolienty, najlepiej z kwasami Omega 3, które obniżają stan zapalny.
5. Zbyt krótkie obcinanie paznokci
Pacjent nie powinien samodzielnie obcinać paznokci – wskazane jest korzystanie z usług podologa i opiłowanie paznokci, nie zbyt krótko. Nie należy również zaokrąglać brzegów paznokci, ponieważ zwiększa to ryzyko ich wrastania. Paznokcie należy piłować na płasko około 1 raz w miesiącu.
Oczyszczanie ran w cukrzycowej chorobie stóp
Oczyszczanie rany w przebiegu choroby cukrzycowej stóp obok normoglikemii jest podstawowym elementem warunkującym gojenie – niewłaściwa i nieumiejętna higiena rany może doprowadzić do zakażenia tkanek głębokich. Rana powinna być oczyszczana przez osobę z szeroką wiedzą merytoryczną i wysokimi umiejętnościami praktycznymi. Samodzielnie pacjent może oczyścić tylko ranę płaską.
Ranę należy oczyszczać przy każdej zmianie opatrunku, poprzez płukanie dzięki strzykawki i wenflonu (należy unikać narzędzi, takich jak łyżeczki, ponieważ może to doprowadzić do zapalenia kości).
W warunkach domowych, w samoopiece, sam pacjent może tę czynność wykonać pod prysznicem i oczyścić ranę pod ciśnieniem wody (jeżeli w ranach nie ma przetok). o ile jest potrzeba, ranę należy przetrzeć gazikiem, aby wszystkie zanieczyszczenia zostały usunięte skutecznie (gazik po zabiegu należy wyrzucić) i osuszyć jednorazowym ręcznikiem. Zalecane jest jednak, by pacjent nie zajmował się raną samodzielnie, a oczyszczanie powinna przeprowadzać osoba z umiejętnościami w tym zakresie.
W praktyce klinicznej w oczyszczaniu ran stosuje się:
1. Oczyszczanie niechirurgiczne (zachowawcze)
Oczyszczanie niechirurgiczne jest rekomendowane w każdym przypadku, o ile nie występują objawy ogólnoustrojowe infekcji i można uniknąć interwencji chirurgicznej w warunkach sterylnych. Oczyszczanie może być wykonywane tylko przez osobę o wysokich umiejętnościach praktycznych.
Oczyszczanie niechirurgiczne może przebiegać jako ostre mechaniczne – wykonywane z bardzo ostrożnym zastosowaniem jałowych narzędzi – skalpel, łyżeczka, nożyczki, lub zachowawcze – przy zastosowaniu płukania pod ciśnieniem i oczyszczania gazikiem, uzupełniająco NPWT.
W oczyszczaniu niechirurgicznym stosowana jest technika czysta – sprzęt i rękawice są czyste i niejałowe do oczyszczania wstępnego, woda pitna lub płyn jałowy do przemywania i płukania, jałowy sprzęt do opracowania rany i założenia opatrunku. Zachowawcze oczyszczanie i leczenie jest rekomendowane w każdym przypadku, o ile nie występują objawy ogólnoustrojowe infekcji oraz zapalenie kości i szpiku.
2. Oczyszczanie chirurgiczne
Oczyszczanie chirurgiczne jest procedurą całkowicie jałową na każdym etapie zabiegu. Pozwala na skuteczne usunięcie martwicy i biofilmu z rany. Po zabiegu należy zastosować: antyseptyk – do rany niepełnej grubości tkanki lub podchloryn do rany penetrującej do kości. Jednak International Working Group on the Diabetic Foot 2023 (IWGDF) rekomenduje wyłącznie kwas podchlorawy i podchloryn sodu, a antyseptyk tylko w razie wyraźnej konieczności.
Oczyszczanie chirurgiczne w literaturze (rekomendacje IWGDF 2023) nie jest jednak zalecane i należy je ograniczyć do przypadków, gdzie jest to absolutnie niezbędne. W ranach cukrzycowych rekomendowane jest stosowanie oczyszczania zachowawczego, ale z ograniczeniem oczyszczania ostrego. Oczyszczanie chirurgiczne grozi rozwojem zapalenia kości, a stosowanie narzędzi, np. łyżeczek do oczyszczania przetok penetrujących do kości, grozi przeniesieniem infekcji z tkanek miękkich na okostną. Ponadto niewskazane jest stosowanie powierzchownych antyseptyków (m.in. PHMB. OCT, PVP-I). Według rekomendacji European Wound Management Association 2024 (EWMA) zalecane jest stosowanie do oczyszczania tylko kwasu podchlorawego lub podchlorynu sodu, a stosowanie antyseptyków tylko i wyłącznie w razie absolutnej konieczności.
3. Oczyszczanie przetok
Do oczyszczania przetok (na etapie wstępnym) należy zastosować płyn obojętny, np. sól fizjologiczną lub płyn Ringera (do usunięcia zanieczyszczeń, w tym wysięku, nekrozy, resztek opatrunku), a na dalszym etapie kwas podchlorawy lub podchloryn sodu (do usunięcia drobnoustrojów z łożyska rany). Przetok o nieznanym dnie nie należy w ogóle płukać.
Jeżeli w dnie rany obecna jest kieszeń, należy wypłukać ją roztworem ponadtlenkowym pod ciśnieniem wytworzonym przez strzykawkę z założonym na końcówkę wenflonem lub cienkim cewnikiem do karmienia niemowląt. Płukanie rany należy kontynuować do momentu wypływania z niej czystego płynu. W chorobie cukrzycowej stóp w dnie przetoki mogą być odsłonięte, widoczne lub wyczuwalne narzędziem, kości śródstopia.
Komentarz eksperta:
„Do oczyszczania struktur wrażliwych (w tym płukania przetok) jakimi są chrząstki, ścięgna i stawy należy stosować wyłącznie podchloryn. IWGDF nie zaleca stosowania żadnych antyseptyków powierzchniowoczynnych. Brak jest również rekomendacji dla podchlorynów, natomiast EWMA zaleca do debridementu rany wyłącznie kwas podchlorawy lub podchloryn sodu, a antyseptyki wyłącznie w razie wyraźnej konieczności. Natomiast według zaleceń NICE, PVP-I nie wolno stosować na otwarte tkanki w ranach po interwencji chirurgicznej” – dr Elżbieta Szkiler.
4. Usuwanie martwicy rozpływnej
Martwica rozpływna pojawia się rzadko w ranach cukrzycowych, najczęściej w stopie neuropatycznej, a w niedokrwiennej tylko przy dodatkowych urazach, np. źle dopasowanego obuwia (w niedokrwieniu u diabetyka występuje mumifikacja tkanek).
W przypadku martwicy rozpływnej do oczyszczania można zastosować podchloryn sodu w żelu ewentualnie podchloryn w żelu. Martwicę należy usuwać mechanicznie w oczyszczaniu zachowawczym.
5. Oczyszczanie rany głębokich
Rany głębokie w przebiegu choroby cukrzycowej stóp pozbawione martwicy można oczyszczać z nadmiaru wysięku i drobnoustrojów terapią podciśnieniową, a w ranach z małą ilością wysięku – można zastosować NPWT z jednoczesną instilacją (płukaniem).
Pielęgnacja skóry wokół rany
Komentarz eksperta:
„Barierą ochronną organizmu przed wnikaniem drobnoustrojów, kontrolującą wchłanianie substancji z powierzchni skóry, chroniącą przed utratą składników i wody jest warstwa rogowa naskórka, pokryta czynnikiem nawilżającym/NMF. Składa się m.in. z keratynocytów i substancji międzykomórkowej (lipidy, cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe, ceramidy), która spaja warstwę rogową. Uszkodzenie warstw naskórka powoduje wzrost produkcji prozapalnych cytokin, pobudzenie czynności keratynocytów, wzrost pH skóry, wzrost aktywności proteaz. Ta kaskada czynników wywołuje stan zapalny skóry i tkanek miękkich. Jednak brak jest osobnych rekomendacji dotyczących pielęgnacji skóry w cukrzycy, która zawsze należy od jej stanu” – dr Elżbieta Szkiler.
Do czynników ryzyka uszkodzeń bariery naskórkowej zalicza się: niewłaściwą pielęgnację skóry, nadmiar wysięku, promieniowanie (światłolecznictwo i radioterapia), miejscowe leczenie sterydami lub nadtlenkiem benzoilu, bakterie, alergeny.
W pielęgnacji skóry wokół rany preparatami ochronnymi mogą być:
- preparaty barierowe (wazelina lub folie w aerosolu),
- nawilżające (preparaty hydrofilowe typu olej w wodzie),
- natłuszczające (preparaty hydrofobowe typu woda w oleju),
- wysuszające (zawierające cynk),
- emolienty – nie należy natomiast stosować lanoliny i jej pochodnej euceryny.
Maści stosuje się 2 razy dziennie; emulsje/emolienty 4-6 razy dziennie; preparaty wysuszające zawierające cynk aplikuje się 1-2 razy dziennie i krótkoterminowo; preparaty barierowe na brzegi rany aplikuje się dwa razy dziennie, ale istnieją także produkty do aplikacji co 24, 48 a choćby 72 godziny; preparaty na bazie silikonu aplikuje się 1 raz dziennie; preparaty zmiękczające skórę, zawierające powyżej 10% mocznika, aplikuje się 1 raz dziennie i krótkoterminowo.
Preparaty te należy stosować w następujących przypadkach:
- skóra sucha, łuszcząca się, zaczerwieniona i podrażniona, często współtowarzyszy świąd, co powoduje uszkodzenia poprzez drapanie – wskazane są lipożele i emulsje natłuszczające; należy zastosować środki natłuszczające lub emolienty;
- skóra niedokrwienna – jest cienka, pergaminowa łatwa do uszkodzenia – należy zastosować preparaty nawilżające i natłuszczające;
- skóra uszkodzona ze stanem zapalnym, objawiająca się zaczerwienieniem, obecnością pęcherzy, pęknięć, sącząca z uszkodzonym naskórkiem – należy zastosować preparaty wysuszające i jednocześnie natłuszczające, zawierające cynk (ale krótko), potem zmienić na emolient;
- skóra zmacerowana, objawiająca się odbarwieniem, rozmoczeniem, zmiękczeniem -należy zastosować emolienty lub preparaty barierowe;
- hiperkeratoza – stwardnienie, modzele, odciski, – preparaty zmiękczające zawierające 10% mocznik (krótko).
Źródła:
A. Bitenc-Jasiejko, E. Szkiler, K. Kordus i wsp., „Procedury diagnostyki, terapii i edukacji pacjenta – algorytmy i wytyczne wczesnej oraz wtórnej profilaktyki ZSC”, Forum Leczenia Ran 2021;2(1) :1-47
P. Chen, N.C Vilorio, K. Dhatariya, W. Jeffcoate, R. Lobmann, C. McIntosh A. Piaggesi. J. Steinberg, P. Vas, V. Viswanathan, S. Wu, F. Game, “On behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes IWGDF 2023 update. Part of the 2023 IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease”, https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
D. O. Mayer, W. H. Tettelbach, G. Ciprandi, F. Downie, J. Hampton, J. L. Lazaro-Martinez, A. Astrid Probst, E. K. Stürmer, “Best practice for wound debridement. International Consensus Document”, JOURNAL OF WOUND CARE VOL 33 NO 6 SUP C JUNE 2024
K. Welz-Kubiak, A. Reich A., „Znaczenie emolientów w codziennej pielęgnacji skóry”, Forum Dermatologiczne 2016;2:1,20-23
Materiały własne dr Elżbiety Szkiler
