ABC Choroby Cukrzycowej Stóp/ B jak Badanie – Jak rozpoznać stopę zagrożoną?

Wczesne rozpoznanie choroby cukrzycowej stóp jest niezbędne do wdrożenia szybkiego i odpowiedniego leczenia. Zła kontrola cukrzycy, wysoki poziom cukru i hiperglikemia mogą prowadzić do poważnych powikłań, w tym amputacji kończyny. Jak rozpoznać stopę zagrożoną? Jakie badania i kiedy należy wykonywać u pacjentów z cukrzycą?

Diagnostyka choroby cukrzycowej stóp obejmuje szereg działań – od wywiadu lekarskiego po innowacyjne badania nacisku stopy. Ze względu na to, iż źle kontrolowana cukrzyca może prowadzić do uszkodzenia naczyń, nerwów oraz urazów mechanicznych, konieczne jest przeprowadzenie kompleksowych i wnikliwych badań.

W niniejszym artykule z cyklu „ABC Choroby Cukrzycowej Stóp” omówimy najważniejsze badania w diagnostyce stopy cukrzycowej, a także zwrócimy uwagę na działania profilaktyczne, które mogą skutecznie zapobiec powikłaniom cukrzycy.

Wywiad lekarski

Podczas wizyty u lekarza lub innego specjalisty zajmującego się leczeniem ran, zbierane są szczegółowe informacje na temat historii cukrzycy, objawów stopy cukrzycowej i obecności powikłań.

Specjalista może zadać następujące pytania:

1. Jak dawno zdiagnozowano cukrzycę? Na jaki rodzaj cukrzycy choruje pacjent (typ I, typ II)?
2. Jaki jest poziom glukozy we krwi (HbA1c)?
3. Czy pacjent stosuje leki na cukrzycę i jakie?
4. Czy pacjent miał epizody hipoglikemii?
5. Czy pacjent przestrzega diety i zaleceń lekarskich?
6. Czy pacjent ma inne powikłania cukrzycy (np. retinopatia, nefropatia)?
7. Jaki styl życia prowadzi pacjent (aktywność fizyczna, palenie tytoniu, picie alkoholu)?
8. Jakie obuwie i skarpetki pacjent nosi na co dzień?
9. W jaki sposób pacjent dba o higienę stóp?
10. Czy pacjent ma trudności w poruszaniu się?
11. Czy występują problemy ze snem lub samopoczuciem psychicznym?

Badanie przedmiotowe

Podczas wizyty przeprowadzane jest badanie przedmiotowe stóp, które obejmuje:

1.Wygląd stóp:

• ocena koloru skóry,
• ocena stanu skóry – przesuszenie, świąd, pęknięcia, odciski, modzele, obrzęk, owrzodzenia, wady palców,
• ocena paznokci – kształt, grubość, kolor,
• ocena deformacji stopy,
• ocena biomechaniki stopy – kształt, ruchomość stawów, zaniki mięśniowe.

2. Badanie palpacyjne:

• ocena tętna na tętnicach stopy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej i tętnicy palucha, ocena ciśnienia parcjalnego tlenu TcPO2 i ocena wskaźników ABI i TBI,
• ocena biomechaniki stopy,
• bezprzyrządowe badanie przesiewowe Ipswich,
• ocena perfuzji.

3. Badanie czucia:

• badanie czucia dotyku (monofilament Semmensa-Weinstaina 10 g),
• badanie czucia bólu (neurotip),
• badanie czucia wibracji (stroik 128 hz),
• badanie czucia temperatury (Tipterm).

4. Badanie odruchów:

• ocena odruchów ścięgnistych stawu skokowego,
• ocena czucia pozycji/położenia stopy lub palucha

5. Ocena obrzęku:

• ocena obrzęku w obrębie stóp i kostek.

Stopa neuropatyczna jest ciepła, różowa, sucha i z wyczuwalnym tętnem na tętnicy grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej oraz cechuje się prawidłową perfuzją. Często stopy są asymetryczne i zdeformowane, zawsze występują wady palców, zmienia się ustawienie stopy i występuje koślawość i płaskostopie (przez obniżenie łuku podłużnego i poprzecznego stóp), drżenia stóp widoczne np. w plantokonturografii. Neuropatia powoduje zaburzenia równowagi i zwiększa ryzyko upadków, a także rozwoju owrzodzeń podeszwowej strony stóp/neuropatycznych. Jest także czynnikiem ryzyka zapalenia kości i szpiku bez owrzodzenia, w tym bezobjawowego. W przypadku neuropatii występuje zwiększony nacisk na podeszwową stronę stopy, co skutkuje zmianą ustawienia stopy, rozwojem modzeli, hiperkeratozy i owrzodzeń.

Niedokrwienna stopa cukrzycowa najczęściej jest ciepła i jest obecne tętno na stopie wyczuwalne palpacyjnie lub osłuchowo urządzeniem mini Doppler. Cechuje się prawidłowym wskaźnikiem kostka-ramię (ABI) i paluch-ramię (TBI). Często u pacjentów nie występuje ból oraz chromanie przestankowe, pojawia się natomiast brak tętna i tętno jednofazowe, co oznacza współistnienie krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych. Czasem jedynym objawem niedokrwienia jest przesuszona skóra. Hiperglikemia powoduje niedokrwienie włośniczkowe, nie zamyka większych tętnic.

Badania w kierunku neuropatii obwodowej

Badanie chorego w kierunku neuropatii obwodowej wykonuje się u pacjentów z cukrzycą typu II w momencie rozpoznania choroby i u pacjentów z cukrzycą typu I (po 5 latach od momentu zachorowania lub wcześniej, o ile występują objawy sugerujące neuropatię). Następnie ocenę neuropatii przeprowadza się raz w roku. Ponadto:

• co pół roku u każdej osoby chorej, u której stwierdzono neuropatię obwodową,
• co 3-6 miesięcy u osób, u których wcześniej stwierdzono neuropatię obwodową z niewydolnością naczyń i zniekształceniem stóp,
• co 1-3 miesiące u wszystkich osób ze neuropatią obwodową i owrzodzeniem.

Badanie neurologiczne obejmuje:

• badanie czucia (bólu, dotyku, temperatury – zniesienie 2 lub osłabienie 3 z nich pozwala na rozpoznanie neuropatii obwodowej),
• badanie zaburzeń funkcji motorycznych na podstawie kwestionariuszy osobowych,
• badanie pozycji i odruchów ścięgnistych w badaniu neurologicznym (brak odruchu oznacza neuropatię obwodową),
• badanie układu autonomicznego w badaniu fizykalnym/klinicznym.

Ocenę ww. aspektów przeprowadza się u pacjenta leżącego w pozycji horyzontalnej. Stopy i stawy skokowe należy odsłonić, a także zasłonić oczy, wcześniej demonstrując badanie i odczucia na przedramieniu.

Komentarz eksperta:

„Neuropatia obwodowa u chorych z cukrzycą typu I jest ściśle zależna od hiperglikemii, a u chorych z cukrzycą typu II rozwija się wskutek niedokrwienia zakończeń nerwowych już na etapie ukrytym cukrzycy. Wywołuje zaburzenia czucia bólu, dotyku, temperatury, wibracji , pozycji, zniesienie odruchów ścięgnistych, zmianę architektury kości – zniekształcenia i deformacje stóp, ograniczenia ruchomości stawów stopy, zaburzenia palców – palce młotkowate, szponiaste lub młoteczkowate lub sztywność palców, przesuszenie skóry, malformacje żylno-tętnicze w skórze, hiperkeratozę, pęknięcia skóry. Objawy neuropatii zaczynają się pojawiać w dystalnych częściach (palce) i rozwijają się proksymalnie. U ok 10% chorych z cukrzycą występuje neuropatia subkliniczna, która przebiega bezobjawowo i może pozostać niewykryta, a u ponad 40% chorych z cukrzycą typu II rozwija się neuropatia obwodowa pomimo unormowanych poziomów glikemii” – dr n. med. i n. ozdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran.

Badania w kierunku choroby naczyń obwodowych

W diagnostyce niedokrwiennej stopy cukrzycowej należy wykorzystać palpacyjne lub osłuchowe badanie tętna, przezskórny pomiar prężności tlenu – TcPO2, lub pulsoksymetrię w badaniu przesiewowym, wskaźnik ABI i TBI, aby wykluczyć współistnienie krytycznego niedokrwienia kończyn – ABI <0,6 (ABI >0,6 jest nieadekwatny i nie należy go brać pod uwagę). W badaniu perfuzji nie należy kontrolować temperatury stóp. Przy stwierdzonych zaburzeniach przepływu należy pacjenta skierować na USG tętnic i do lekarza chirurga naczyniowego celem rewaskularyzacji naczyń.

W praktyce klinicznej rekomenduje się połączenie wszystkich badań, ponieważ pojedyncze może nie być optymalne w diagnostyce niedokrwiennej stopy cukrzycowej. U pacjentów, u których występują objawy niedokrwienia, badania należy powtarzać co najmniej raz w roku oraz przy zmianach stanu klinicznego.

Komentarz eksperta:

„Niedokrwienna stopa cukrzycowa charakteryzuje się zmniejszeniem krążenia włośniczkowego i otwarciem przecieków żylno-tętniczych oraz zniesieniem odpowiedzi zapalnej w postaci przekrwienia tkanek. Ta nieprawidłowość nie jest wykrywana przez pomiar ciśnienia na tętnicach stopy (ABI, TBI). Po postawieniu diagnozy cukrzycy na każdy jeden procent wzrostu HgA1c aż o 25-28% wzrasta ryzyko zarostowego zapalenia tętnic obwodowych poprzez wzrost poziomu fibrynogenu. Zaburzenia perfuzji w niedokrwiennej stopie cukrzycowej jest wywołane mikroangiopatią i przeciekami żylno-tętniczymi omijającymi kapilary, co powoduje, iż pomimo niedokrwienia stopa pozostaje ciepła, o ile u pacjenta współistnieje niedokrwienie kończyn dolnych, wówczas kończyna poniżej zamkniętej tętnicy jest chłodna. U większości chorych z niedokrwienną stopą cukrzycową współistnieje obwodowa neuropatia autonomiczna, która odpowiada za zwapnienie i sztywność tętnic. Dobrym i nieinwazyjnym sposobem badania naczyń, wskazującym na obecność niedokrwienia kończyn, jest zmiana ułożenia kończyn z pozycji poziomej do opuszczonych. Opóźnienie zmiany zabarwienia dłuższe niż 5 sekund wskazuje na zaburzenia pracy tętnic stopy. Postawienie pełnej diagnozy niedokrwienia wymaga również wykonania badania palpacyjnego tętna na tętnicach stopy – grzbietowej i piszczelowej tylnej, a czasem przy braku tętna, również na tętnicy strzałkowej. Podczas badania osłuchiwane dźwiękowym urządzeniem mini Doppler fizjologicznie tętno powinno być trzyfazowe. Obecność niedokrwienia należy stwierdzić w przypadku tętna dwufazowego, a gdy tętno na stopie jest jednofazowe, należy dokonać pomiaru wskaźnika ABI (Ankle-Branchial Index) i/lub TBI (Toe-Brachial Index). Wskaźnik ABI w cukrzycy często pozostaje w normie lub jest fałszywie dodatni i wynosi >1,3 z powodu cukrzycowego stwardnienia (zwapnienia) tętnic. ABI <0,9 i/lub TBI<0,7 zawsze oznacza niedokrwienie kończyn, ale wskaźnik ABI >0,6 jest badaniem bezprzedmiotowym w chorobie cukrzycowej stóp, natomiast <0,6 oznacza konieczność przeprowadzenia rewaskularyzacji naczyń” – dr Elżbieta Szkiler.

Badanie stanu naczyń obwodowych powinno rozpocząć się już w trakcie zbierania wywiadu z chorym i badania oglądowego stóp. W momencie stwierdzenia objawów niedokrwienia (zimne tkanki stopy, kończyny blade po uniesieniu, a sine po opuszczeniu, brak owłosienia, skóra napięta i błyszcząca, różnica temperatury pomiędzy stopami) i/lub obecności chromania przestankowego i/lub bólu spoczynkowego, obniżenia temperatury stóp w badaniu przesiewowym, można postawić diagnozę wstępną: niedokrwienie kończyny. Obecność powyższych objawów oznacza współistniejące niedokrwienie kończyn dolnych (PAD/PKND) i chorego należy skierować do poradni chorób naczyń.

Badanie pedobarograficzne

Badanie pedobarograficzne to komputerowe badanie, które pozwala na pomiar nacisku na część podeszwową stopy – zarówno podczas stania (badanie statyczne), jak i podczas chodu (badanie dynamiczne). Badanie pozwala również na obserwację parametrów biomechanicznych stopy pacjenta poprzez obrazowanie jej części podeszwowej w każdej fazie chodu.

Badanie pedobarograficzne jest nieinwazyjne i bezbolesne. Znajduje wiele zastosowań w profilaktyce wczesnych zmian w przebiegu choroby cukrzycowej stóp, związanych m.in. z degradacją tkanek miękkich w wyniku nacisku, jak i deformacji oraz zniekształceń tkanki kostno-stawowej. Rogowacenie i przerost naskórka przyjmują postać modzeli, odcisków itd., które w konsekwencji u osoby dotkniętej cukrzycą mogą spowodować zmianę przeciążeniową w postaci rany.

Podczas badania pacjent staje na macie urządzenia, a następnie proszony jest, by po niej przejść. Wyliczany jest wówczas nacisk maksymalny i średni z jednoczesnym pomiarem powierzchni stopy i jej przetaczania. Badanie pedobarograficzne pozwala na dobranie odpowiedniego obuwia i wkładek modelujących, tak by ciśnienie wywierane na stopę było równomierne i zbliżone do fizjologicznego 200kPa (1500mmHg lub 20N/cm2).

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne w diagnostyce choroby cukrzycowej stóp obejmują przede wszystkim ocenę poziomu glukozy i hemoglobiny glikowanej (HbA1c) lub poziomu glikemii po obciążeniu glukozą we krwi. Parametry te pozwalają ocenić kontrolę cukrzycy.

Ponadto należy również ocenić:

• leukocytozę – zwiększona liczba białych krwinek może świadczyć o infekcji,
• neutrofile – podwyższona wartość może wskazywać na zakażenie bakteryjne,
• prokalcytonina – ocena ciężkich infekcji,
• elektrolity – ocena ogólnego stanu metabolicznego,
• kreatynina, mocznik, eGFR – niewydolność nerek to częste powikłania cukrzycy, które może wpływać na leczenie,
• albumina (białko całkowite) – niedożywienie może obniżać zdolność gojenia ran,
• kwasica ketonowa – badanie ketonów we krwi/moczu, gazometria (w przypadku infekcji i hiperglikemii – występuje głównie w cukrzycy typu I),
• OB/CRP – wzrost wartości może świadczyć o procesie zapalnym, który często towarzyszy owrzodzeniom objętym procesem infekcji; OB. >70 oznacza obecność zapalenia kości i szpiku; OB. <70 oznacza silny stan zapalny i/lub cofanie się zapalenia kości,
• profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL, triglicerydy) – zaburzenia lipidowe zwiększają ryzyko miażdżycy i niedokrwienia,
• posiewy – badanie mikrobiologiczne bioptatu lub wyskrobin po oczyszczeniu rany (w przypadku obecności objawów ogólnoustrojowych infekcji i/lub zapalenia kości należy pobrać tkankę kostną lub miękką z okalającej kości i konieczności włączenia antybiotykoterapii celowanej w przypadku objawów ogólnoustrojowych zakażenia).

Badania obrazowe

Badania obrazowe w diagnostyce choroby cukrzycowej stóp służą głównie rozpoznaniu i zróżnicowaniu zmian w obrębie struktur kostnych (zwłaszcza stanu zapalnego kości i artropatii Charcota). W praktyce klinicznej wykonuje się badania rentgenowskie (RTG), tomografię komputerową (TK), rezonans magnetyczny (MRI), ultrasonografię (USG) lub scyntygrafię. Według zaleceń International Working Group on the Diabetic Foot 2023 (IWGDF) podstawą jest RTG stóp w trzech pozycjach. MRI wskazane jest tylko w wątpliwych przypadkach, o ile jest przeciwwskazane – należy wykonać pozytonową emisyjną tomografię komputerową z fluorem (PET/CT z 18F-FDG).

1. USG

Ultrasonografia pozwala na precyzyjną ocenę tkanek miękkich i wykrycie ropni, wysięku w stawach, pochewkach ścięgien, więzadeł. Nie jest natomiast możliwa ocena uwapnienia, oceny kości poza ich zarysami zewnętrznymi. USG Dopplerowskie jest nieinwazyjną i łatwo dostępną metodą, która odgrywa istotną rolę w diagnostyce chorób tętnic i żył kończyn dolnych. USG zalecane jest w przypadku obecności niedokrwienia kończyn dolnych, w chorobie cukrzycowej badania nie wykonuje się.

2. RTG

RTG pozostaje podstawową metodą w diagnostyce zmian strukturalnych kości. Należy jednak pamiętać o ograniczonej wartości tych badań w pewnych sytuacjach klinicznych, takich jak zapalenie kości (czułość wynosi 50-75%, a specyficzność 75-83%).

Zdjęcia należy wykonywać obu stopom w trzech pozycjach – AP, bocznej i skośnej w obciążeniu. RTG umożliwia orientacyjną ocenę poszerzenia cienia tkanek miękkich, ubytków w ich obrębie, obecności cieniującego ciała obcego, zwapnień pozaszkieletowych lub pęcherzyków gazu oraz struktur kostnych. Należy jednak pamiętać, iż na zdjęciach rentgenowskich nie widać charakterystycznych zmian kostnych w artropatii Charcota i osteomyelitis w najwcześniejszych fazach, natomiast obecne są niecharakterystyczne zmiany opisywane jako osteopenia, erozja okostnej, liza okostnej, osteoliza, zgrubienie okostnej czy sekwestracja kości, często diagnozowane jako osteoporoza.

Badanie należy powtórzyć po 7-14 dniach, ponieważ następstwa toczącego się stanu zapalnego w postaci odwapnienia, powstawania odczynów okostnowych, przerwania warstwy korowej i destrukcji kostnej w przebiegu zmian zapalnych są widoczne po zniszczeniu około 30–50% masy kostnej, czyli właśnie po około 7–14 dniach. Regularne powtarzanie badania jest wskazane w monitoringu gojenia stopy Charcota i zapalenia kości i szpiku. Jednak RTG nie różnicuje stopy Charcota i zapalenia kości, dlatego zawsze należy ocenić dodatkowo OB, które powyżej 70mmHg razem ze złym samopoczuciem, wskazuje na obecność zapalenia kości, chociaż nie wyklucza stopy Charcota.

3. TK

TK stosowana jest w wybranych przypadkach choroby cukrzycowej stóp, a szczególnie przed planowanymi zabiegami ortopedycznymi. dzięki badania możliwa jest ocena struktur kostnych – metoda ta ma mniejszą wartość w przypadku oceny tkanek miękkich i nie umożliwia rozpoznania obrzęku szpiku kostnego w najwcześniejszej fazie zmian. Natomiast podobnie jak scyntygrafia, TK nie odróżnia zapalenia tkanki miękkiej od zakażenia tkanki kostnej, dlatego może być stosowane w przypadku wątpliwości po badaniu RTG, ale rekomendowane jest MRI.

4. MRI

MRI pozwala na dokładną analizę zmian w obrębie tkanek miękkich oraz obecności obrzęku szpiku kostnego. Ponadto badanie cechuje wysoka rozdzielczość przestrzenna i tkankowa, co pozwala na szczegółową lokalizację zmian, ale nie odróżnia zapalenia kości od stopy Charcota. W badaniu MRI w przypadku zmian zapalnych można zaobserwować: naciek zapalny w tkankach miękkich, owrzodzenia, przetoki, ropnie, wysięk w stawach, przerwanie warstwy korowej, destrukcję kostną i tworzenie martwaków. Rezonans magnetyczny jest rekomendowany tylko w przypadku wątpliwości po badaniu RTG.

5. Scyntygrafia

W diagnostyce choroby cukrzycowej stóp może być stosowana scyntygrafia trójfazowa kości, która cechuje się wysoką czułością w rozpoznawaniu aktywnych zmian w obrębie tkanek miękkich oraz struktur kostnych, ale nie odróżnia zapalenia tkanki miękkiej od zakażenia tkanki kostnej. Możliwa jest ocena unaczynienia badanego obszaru, obecność zwiększonej aktywności znacznika w obrębie tkanek miękkich, wychwytu znacznika radioaktywnego przez struktury kostne. Rekomendowana jest scyntygrafia ze znakowaniem leukocytów tylko w przypadku wątpliwości po badaniu RTG

Nie tylko lekarz! Badania w gabinecie pielęgniarki

Pielęgniarka może samodzielnie wykonać badania przesiewowe, takie jak:

• przesiewowy test Ipswich,
• badanie palpacyjne tętna na tętnicach kończyn dolnych i górnych,
• osłuchanie tętna dźwiękowym urządzeniem mini Doppler,
• zmierzenia ciśnienia kostkowego i ciśnienia palucha,
• ustalenie wskaźnika kostka-ramię ABI i/lub paluch-ramię TBI,
• badanie przesiewowe czucia,
• ocenić zaburzenia motoryczne (zaburzenia pracy organów wewnętrznych).

Są to proste badania absolutnie niezbędne u chorych z cukrzycą i u osób z grup ryzyka różnicujące obecność i poziom niedokrwienia oraz neuropatii. Samo niedokrwienie oraz neuropatia są diagnozowane w badaniu fizykalnym na podstawie objawów klinicznych i wywiadu z chorym.

Rola profilaktyki

Komentarz eksperta:

„Okresowo występujące otarcia, pęcherze, różne podrażnienia skóry, hiperkeratoza, brodawki i modzele, niewłaściwe obcinanie paznokci u nóg, infekcje grzybicze, nieodpowiednia higiena stóp, nieodpowiednie obuwie i zła kontrola metaboliczna glikemii są najczęstszymi przyczynami powstawania owrzodzeń stóp u pacjentów. Niewielkie efekty każdej terapii u diabetyków są spowodowane stałą hiperglikemią i/lub dużymi wahaniami glukozy. Pamiętając o pamięci metabolicznej i genetycznym uwarunkowaniu choroby pierwsze działania profilaktyczne w postaci badań przesiewowych powinny zbiegać się z postawieniem diagnozy „cukrzyca” lub „stan przedcukrzycowy” oraz powinny być wykonane u absolutnie wszystkich osób z grup ryzyka” – dr Elżbieta Szkiler.

W profilaktyce choroby cukrzycowej stóp niezbędna jest codzienna samoobserwacja chorego, które obejmuje następujące działania:

• zawsze przed założeniem należy sprawdzać ręką wnętrze butów,
• dokładnie wysuszać skórę stóp po umyciu – szczególnie między palcami,
• kupować obuwie wieczorem, numer większe o szerokich nosach i przymierzać z wkładką indywidualną PWO 15 lub IWO , o ile chory taką posiada

Źródła:

A. Konarzewska, A. Korzon-Burakowska, M. Dubaniewicz-Wybieralska, „Diagnostyka obrazowa w zespole stopy cukrzycowej – jak korzystać z dostępnych metod i jak się porozumieć z radiologiem”, Diabetologia Praktyczna 2011, tom 12, nr 1: 15-20

A. Bitenc-Jasiejko, E. Szkiler, K. Kordus i wsp., „Procedury diagnostyki, terapii i edukacji pacjenta – algorytmy i wytyczne wczesnej oraz wtórnej profilaktyki ZSC”, Forum Leczenia Ran 2021;2(1) :1-47

Araszkiewicz A et al. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2025 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Current Topics in Diabetes O¬cial Journal of the Diabetes Poland2025; 5 (1):1-165

A. Bitenc-Jasiejko, K. Konior, M. Marglewska, K. Gonta, B. Gadziński, E. Szkiler, „Dystrybucja nacisku na stopy w studiach przypadków stopy niedokrwiennej – pedobarografia”, Forum Leczenia Ran 2022;3(1): 1-25

A. Bietenc-Jasiejko, „Pedobarografia jako metoda diagnostyczna wczesnego wykrywania zagrożeń powstawania ran przeciążeniowych w obrębie części podeszwowej stopy u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej”, Leczenie Ran 2017;14(2):39-44

E. Szkiler, „Problemy diagnozy i gojenia ran u pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej”, Forum Leczenia Ran 2023;4(2):47-51

Materiały własne dr n. med. i n. o zdr. Elżbiety Szkiler