Anatomia szpitala klinicznego – jakie zmiany poprawiłyby system
Powszechne jest przekonanie, że szpitalem klinicznym zarządza się łatwiej, bo dostaje on pieniądze od uczelni, atmosfera sprzyja rozwojowi medycyny i każdy lekarz chce w nim pracować. Rzeczywistość jest jednak bardziej skomplikowana. Przyjrzyjmy się temu, co jest przewagą szpitala klinicznego. Czy dobry wynik finansowy oznacza, że jest on dobrze prowadzony, z jakimi problemami borykają się te placówki oraz co z ich perspektywy powinno się wydarzyć w systemie ochrony zdrowia, by funkcjonowały lepiej?
- Zarządzanie wielospecjalistycznym szpitalem klinicznym to sztuka wymagająca umiejętności łączenia wielu obszarów klinicznych i dydaktycznych, które pozwolą na realizację celów medycznych i pozamedycznych, klinicznych i dydaktycznych zdefiniowanych przez zarządy na poziomie uniwersyteckim oraz szpitalnym
- Szpitale kliniczne to z definicji wyższa referencyjność, ale też i wyższe wymagania pacjenta i całego systemu ochrony zdrowia oraz szkolnictwa wyższego
- Pacjenci wiedzą, że w szpitalach klinicznych mogą liczyć na pomoc medyczną wykorzystującą najbardziej zaawansowane praktyki medyczne
- Czy dobry wynik finansowy oznacza, że jest on dobrze prowadzony, z jakimi problemami borykają się te placówki oraz co z ich perspektywy powinno się wydarzyć w systemie ochrony zdrowia, by funkcjonowały lepiej?
- Publikujemy tekst ekonomistki i ekspertki Centrum im. Adama Smitha Anny Gołębickiej oraz dyrektora naczelnego w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie Michała Szabelskiego
Specyfika szpitala klinicznego
Szpital kliniczny jest nadzorowany przez uczelnię, a co za tym idzie, poza leczeniem jego kompetencją jest rozwijanie nauki i edukacja nowych pokoleń medyków. Szpitale kliniczne są placówkami wielospecjalistycznymi. Mają najwyższą referencyjność i kompetencje, by leczyć najtrudniejszych pacjentów. Mają najszybszy dostęp do wiedzy, prowadzą badania kliniczne, najszybciej adaptują nowe technologie i terapie.
Zarządzanie wielospecjalistycznym szpitalem klinicznym to sztuka wymagająca umiejętności łączenia wielu obszarów klinicznych i dydaktycznych, które pozwolą na realizację celów medycznych i pozamedycznych, klinicznych i dydaktycznych zdefiniowanych przez zarządy na poziomie uniwersyteckim oraz szpitalnym. Etaty uniwersyteckie i szpitalne. To uczenie, rozwój nauki, leczenie i wynik finansowy.
Dofinansowanie uczelni i wyceny świadczeń
Z punktu widzenia wyniku finansowego skomplikowana wielospecjalistyczność i wysoka referencyjność w warunkach aktualnych wycen procedur daje możliwość prowadzenia sprawnej inżynierii finansowej, która straty jednych obszarów pokrywa zyskami z innych, tak że można nie generować długów, a nawet mieć fundusze na rozwój. Takich możliwości nie mają szpitale z mniejszym spektrum specjalizacji, nie mówiąc już o szpitalach monospecjalistycznych. Jeśli zabezpieczają one obszary najniżej wyceniane, jak na przykład chirurgia ogólna czy choroby płuc, to praktycznie są skazane na zadłużanie się.
Niepodważalne jest to, że na działalność dydaktyczną szpitale kliniczne otrzymują od uniwersytetów dotacje. Często jest to rocznie kilka milionów złotych. Pieniądze te pozwalają na podstawowe zabezpieczenie kontynuacji działalności szpitala na rzecz kształcenia studentów w jego murach, ale w perspektywie rocznego budżetu szpitala sięgającego miliarda złotych nie są to kwoty pozwalające na poczucie, że istnieje finansowa poduszka bezpieczeństwa.
Kadry. Czy do pracy w szpitalu klinicznym jest kolejka
Zderzamy się z rzeczywistością. Szpitale kliniczne to z definicji wyższa referencyjność, ale też i wyższe wymagania pacjenta i całego systemu ochrony zdrowia oraz szkolnictwa wyższego. Przez lata królował tu rynek pracodawcy. Lekarzy było dużo. Każdy chciał pracować w klinice. Dziś świat się zmienił. Młodzi ludzie wolą spokojniejsze i mniej wymagające miejsca. Nie jest już tak, że każdy lekarz marzy o pracy w szpitalu. Dyżury są cięższe z uwagi na trudniejszych i bardziej wymagających pacjentów. Płace często są niższe niż w szpitalu wojewódzkim czy powiatowym. Matką takiej sytuacji jest obecnie nam panująca patologia systemu, w którym w celu zachowania ciągłości działań medycznych zarówno nagłych, jak i planowych w szpitalach powiatowych oferowane są kosmicznie wysokie stawki dla lekarzy czy pielęgniarek. Obserwujemy więc masową migrację personelu w kierunku spokojniejszej i lepiej płatnej pracy.
Dużym wyzwaniem w zarządzaniu szpitalem klinicznym jest zróżnicowanie formy zatrudnienia – od umowy o pracę po kontrakty pracownicze, które rządzą się trochę innymi prawami. Nie można zapomnieć tu o miksie umów uczelnianych i szpitalnych. Dziś praca w szpitalu uniwersyteckim powinna być preferowana przez ambitnych i młodych adeptów sztuki lekarskiej. To w tego typu organizacjach menedżerowie muszą szczególnie dbać o rozwój innowacyjnej medycyny, umiejętnie łącząc doświadczenie starszej kadry z proaktywnością i energią młodszej. Realia są różne. Nie zawsze wybitni lekarze są wybitnymi liderami młodych. Uczenie tych umiejętności jest dużym wyzwaniem.
Wynik finansowy. Czy fakt, że szpital ma dobry wynik, świadczy, że jest dobrze prowadzony?
Szpitale nie są po to, aby zarabiać. Mają efektywnie leczyć, nie przynosząc strat. Dobry wynik finansowy to tylko częściowa, aczkolwiek niezmiernie istotna weryfikacja dobrego zarządzania w podmiocie leczniczym. „Zdrowy” rachunek zysków i strat, bilans, przepływy pieniężne decydują o obecnej, ale i o przyszłej sytuacji placówki, jej zdolności do rozwoju i możliwościach wykorzystania swojego potencjału.
Istotnym elementem oceny efektywności i skuteczności jest system zarządzania jakością, którego efektem są wysokie noty osiągane w procesie akredytacji oraz certyfikaty typu ISO, ESG, świadczące o mocnej koncentracji na pacjencie i procesach diagnostyczno-terapeutycznych.
Dobrze zarządzany szpital ma strategię i stale zwiększa swoją wartość nie tylko w wymiarze finansowym, ale i kapitału ludzkiego czy infrastruktury technicznej. Ponadto stale dba o swoją kulturę organizacyjną, uczciwie dzieli się z pracownikami wypracowanymi pieniędzmi. Wydatki na szkolenia w organizacji nie są kosztem, lecz inwestycją, i świadczą o tym, że rozwija ona kompetencje swoich ludzi, a przez to promuje innowacyjność.
Wyceny
Miks różnych oddziałów jest w stanie zbilansować szpital w ostatecznym rozrachunku, ale czy w tę stronę powinna iść ochrona zdrowia i czy chodzi o komplementarność leczenia, czy o bilans? Normalność przywróciłaby nam realna wycena świadczeń bez strachu przed buntem niektórych środowisk. Ostatecznie powinny być one wyceniane zgodnie z rzeczywistymi kosztami, a nie jak dziś, gdy są dziedziny wycenione zbyt korzystnie (i na nich zarabiamy), a równocześnie procedury znacznie niedoszacowane (które musimy bilansować tymi pierwszymi). Takie rewyceny powinny każdemu oddziałowi dawać szansę na zerowy bądź dodatni wynik finansowy, biorąc pod uwagę dobrą organizację i gospodarność. Dzięki takiej reformie system naturalnie dostosowałby się do demografii, bo dziedziny powiązane z leczeniem osób starszych lub opieką nad nimi nie wiązałyby się z niską wyceną i wynikiem ujemnym. Powstawałaby rehabilitacja odciążająca system. Prawidłowo stworzona wycena samoczynnie wpłynęłaby na dostosowanie tworzonych zakresów świadczeń do potrzeb pacjentów.
Wysoka specjalistyka. Wszędzie czy tylko tu?
Oczywiście naruszy to wiele stref komfortu, ale po realnym odwróceniu piramidy świadczeń na jej szczycie musi być szpital kliniczny wykonujący wysokospecjalistyczne procedury. Powinny być one scentralizowane w większych ośrodkach, co daje gwarancję, że przez rok można będzie wykonać tyle procedur, aby zapewnić ich wysoki poziom (doświadczenie, szkolenia lekarzy, sprzęt). Obecnie transport nie jest już aż takim problemem. Lądowisko helikoptera może się znajdować przy każdym większym szpitalu. Wtedy trudni pacjenci są zaopatrzeni na szczycie piramidy świadczeń, a ci z mniej wymagającymi dolegliwościami – w szpitalach, które wyspecjalizują się w ich leczeniu. W jakim celu inwestować w sprzęt na wysokim specjalistycznym poziomie w miejscach, gdzie liczba wysokospecjalistycznych zabiegów będzie mocno ograniczona. Wiąże się to również w przepychankami o zdobycie wykwalifikowanego personelu medycznego, z którym jest coraz większy problem. Szpital o wysokiej referencyjności powinien tworzyć hub z innymi placówkami, transferując nie tylko pacjenta, ale i wiedzę. Rozwój transportu medycznego i „hubowanie” jest sposobem na lepsze leczenie oraz większe bezpieczeństwo pacjenta i medyka.
Szybki obrót łóżkami. Dobre dla finansów, ale czy to nie szkodzi pacjentom?
Jak we wszystkim nie można wpadać ze skrajności w skrajność. Wzrost umów kontraktowych zależnych od wykonanych procedur spowodował między innymi chęć skracania hospitalizacji na rzecz większej liczby pacjentów.
W Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie 290 (42 proc.) z 691 grup JGP ma już wycenę w zależności od liczby dni hospitalizacji. W większości tych pozycji bardziej opłaca się przyjąć dwóch pacjentów na pobyty dzień przyjęcia = dzień wypisu niż jednego, który będzie nocował. Pozostałe grupy bez taryf za krótki czas pobytu to w większości leczenie wiążące się z dłuższą hospitalizacją. Nie do końca jest więc tak, że przedłużanie pobytu się opłaca.
Inna sprawa to fakt, że koszty w pierwszych dniach są najczęściej wyższe, bo przeprowadzana jest diagnostyka, której nie wykonuje się w takim wymiarze przy przedłużanych hospitalizacjach. Zanim wprowadzono te taryfy, przedłużanie pobytów było bardziej widoczne, bowiem w wyniku finansowym widoczny był skok o kilka tysięcy złotych za dodatkową noc, na przykład trzy kontra dwa dni.
Docelowo nie powinniśmy mówić o szybkim obrocie łóżkami, lecz o optymalizacji czasu pobytu w szpitalu, dostosowaniu go do realnych potrzeb pacjenta i jak najlepszym wykorzystaniu. Przedłużanie hospitalizacji zwiększa ryzyko pojawienia się dodatkowych chorób ze względu na ekspozycję na czynniki chorobotwórcze (zwłaszcza w okresie zwiększonej chorobowości), ale też zbyt wczesne wypisywanie pacjenta nie jest zbyt dobre.
W tym wypadku odpowiedzią byłaby ocena jakości korelująca wyniki oddziałów, gdzie struktura świadczeń się nie zmieniła, a skrócił się czas pobytu i hospitalizacji z powikłaniami i powrotami do szpitala lub poradni na oddziałach.
Pacjent po trudnym zabiegu, ale niewymagający już wysokiej specjalistyki. Brak systemowej motywacji współpracy ze szpitalami powiatowymi
Szpitale wysokospecjalistyczne muszą realizować swoje procedury, a zabezpieczony pacjent powinien dochodzić do zdrowia w miejscu, które adekwatnie do stanu to zdrowienie zapewni. Nasz system wciąż jest nierówno rozłożony. W klinikach pacjenci leżą na korytarzach, a są placówki, które wolałyby się rozliczać za łóżka niż za pacjentów, bo te łóżka po prostu nie mają obłożenia. Niezbędny jest mechanizm efektywizujący. Na przykład liczbę łóżek w poszczególnych szpitalach na konkretnych oddziałach można uzależnić od ich wykorzystania (na przykład jeśli wynosi poniżej 90 proc., automatycznie konieczne jest zmniejszenie ich liczby) albo przedłużenie umowy z NFZ zależne byłoby od wykorzystania łóżek w poprzednim okresie rozliczeniowym. Przy takim założeniu plus uczciwej wycenie szpitale powiatowe chętniej przyjmowałyby chorych z innych szpitali i z miasta. Kolejna rzecz to wprowadzenie lepszej bieżącej koordynacji w województwie poprzez fizyczne kontrole wolnych łóżek w celu prawidłowego przekazywania danych o obłożeniu.
Demografia – pacjent w podeszłym wieku z wielochorobowością
Nasz system utkwił w czasach, gdy rodziło się dwa razy więcej dzieci niż teraz i byliśmy znacznie młodsi. Już głośno się mówi, że mamy zbyt dużo porodówek i jednocześnie zbyt mało miejsc geriatrycznych i placówek ZOL. Szpitale kliniczne padają też ofiarą tej sytuacji. Za mała interna, brak miejsca na geriatrię, za to za duże oddziały położnicze. Starzejące się społeczeństwo powinno wymóc zmiany systemowe – tworzenie oddziałów związanych z chorobami wieku starczego, a także więcej miejsc z całodobowym nadzorem nad osobami wymagającymi opieki. Aktualnie wielu pacjentów w wysokospecjalistycznych klinikach nie wiadomo, gdzie położyć, gdyż są za zdrowi na określoną klinikę, a za chorzy, aby wypuścić ich do domu. Opieka nad nimi wymaga współpracy ze szpitalami powiatowymi i korzystnej wyceny świadczeń pacjentów wielochorobowych. Na przykład gdyby choroby płuc, reprezentatywne dla tego problemu, były dobrze wycenione, to problem przepełnienia różnych oddziałów pacjentami z chorobami płuc w szpitalu klinicznym można byłoby ograniczyć, bo inne szpitale chętniej by ich przyjmowały.
Wyzwaniem jest rozszerzenie jednych oddziałów i mądra likwidacja innych. W przypadku likwidowania oddziałów trzeba jednak brać też pod uwagę dostępność, żeby np. kobieta rodząca bądź podejrzewająca, że dzieje się coś z płodem, nie miała za daleko do szpitala z oddziałem położniczym/perinatologią.
Poradnia przyszpitalna. Brak motywacji systemowych do rozładowania kolejki
Systemowa kolejka do specjalisty ma dwie podstawowe przyczyny. Pierwsza to brak racjonalnego zarządzania ścieżką pacjenta. Wiele wizyt się dubluje, odbywa się niepotrzebnie, a problem mógłby zostać rozwiązany na niższym poziomie systemu. Druga przyczyna to nieadekwatne wyceny. Samo uwolnienie limitów nie zmieniło sytuacji. Zbyt niska wycena w porównaniu z opłatami w gabinetach prywatnych powoduje, że lekarze wolą przyjmować prywatnie, a szpitale nie są w stanie więcej zapłacić, aby zwiększyć podaż usług. Do przenoszenia zaś świadczeń z hospitalizacji jednodniowych do poradni (choć bez szkody dla pacjenta mogłyby się tam odbywać) demotywuje szpitale bardzo duża różnica wyceny. Na przykład koszt bronchoskopii w poradni to 588 zł, a w szpitalu – 1419 zł. Oczywiście sceptycy powiedzą, że przyjęcie w szpitalu wiąże się z zapewnieniem dodatkowej opieki po zrealizowaniu świadczenia, co swoją drogą też mogłoby być ujęte w wycenie świadczenia w poradni.
Poradnie przyszpitalne są świetnym rozwiązaniem dla pacjenta, bo dają mu koordynowaną ścieżkę. Jeśli chodzi o dziedziny zabiegowe – na zabieg kieruje wtedy specjalista realizujący również te zabiegi w szpitalu. Rzadziej dochodzi do dyskwalifikacji, pacjent po zabiegu kontrolnie wraca do lekarza, który go operował. Oczywiście jeśli lekarz pracuje w kilku placówkach, to będzie też kwalifikował pacjentów z innych miejsc, ale w przypadku poradni przyszpitalnych jest większa pewność bezpiecznej i efektywnej ścieżki.
Same plusy dla pacjentów i systemu. Dodatkowy współczynnik za posiadanie poradni specjalistycznych przyszpitalnych z określoną minimalną ich liczbą wpłynąłby na pewno motywująco. Uzależnienie wyceny od zrealizowanych porad też mogłoby zadziałać motywująco, np. powyżej określonej ich liczby wycena wszystkich porad wzrasta o 20 proc.
Potrzebna jest też motywacja do oddawania pacjentów z powrotem do POZ po ustabilizowaniu ich stanu i zaplanowaniu leczenia. Bardzo często pacjenci chodzą do specjalistów, zajmując miejsce pacjentom bardziej potrzebującym, kiedy tak samo zostaliby obsłużeni w POZ, bo mają ustawioną farmakoterapię, która działa.
Czy szpital kliniczny widzi POZ
Najczęściej pomiędzy szpitalem, a POZ jest poradnia specjalistyczna. Rzadko się zdarza, aby pacjent z POZ był bezpośrednio kierowany do szpitala klinicznego, są to nagłe przypadki. Za to POZ powinien być dużym odciążeniem dla poradni specjalistycznych. Rozpędziliśmy się z opieką koordynowaną w POZ i niewiele dzieje się dalej, choć idea jest bardzo dobra. Wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ wraz z konsultacjami ze specjalistami wydaje się odciążać ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. Ma to też znaczący wpływ na rozwój kadr. Lekarz POZ nabywa/odświeża dodatkowo wiedzę, bo widzi, jak specjalista leczy pacjenta, odbywa się komunikacja na poziomie lekarz – lekarz, bo takie konsultacje w opiece koordynowanej wchodzą w grę, nie tylko pacjent – lekarz POZ i pacjent – lekarz specjalista.
Generalnie szpital kliniczny może mieć lepszy wynik finansowy, gdyż niedostatki wycen w jednej dziedzinie nadrabia dobrymi w innej. Ma też procedury, za które system więcej płaci. Ale poza leczeniem musi kształcić i rozwijać naukę. Na pewno atutem jest posiadanie właściciela, którego celem nie jest jedynie spokój medyczny w regionie, ale rozwój medycyny, inwestycje, nowe możliwości diagnostyczne.
Z technicznego punktu widzenia zarządzanie podmiotem świadczącym usługi zdrowotne jest sztuką niezależnie od formy prawnej placówki, statusu własności czy referencyjności. Menedżerowie ochrony zdrowia funkcjonują w warunkach ograniczonych zasobów. To z kolei narzuca konieczność bycia efektywnym na każdym poziomie zarządzania, zarówno strategicznym, jaki i operacyjnym, oraz pełnej mobilizacji i koncentracji na rozwoju i wzroście wartości zarządzanych podmiotów.
Koniec kontraktu
Pacjenci wiedzą, że w szpitalach klinicznych mogą liczyć na pomoc medyczną wykorzystującą najbardziej zaawansowane praktyki medyczne, dlatego najchętniej wybierają dla siebie i bliskich te placówki. Problem zaczyna się już na jesieni, gdy szpitalowi klinicznemu kończy się niedopasowany do potencjału i popytu kontrakt i zgodnie z umowami z NFZ powiem zakończyć przyjmowanie pacjentów planowych. Cokolwiek by robił w tej sytuacji, zawsze będzie na przegranej pozycji, bo nie przyjmując pacjentów, generuje dług zdrowotny i tak ponosi koszty stałe utrzymania całej infrastruktury i pracowników zatrudnianych na umowach o pracę. Przyjmując dalej pacjentów, oddala się od nieposiadania długów. Weryfikacja liczby szpitali i nowe zarządzanie wykorzystaniem zasobów i popytem jest istotnym wyzwaniem dla systemu. To popyt ze strony pacjentów i jakość możliwości leczenia, a nie urzędnicza tabelka, powinny decydować o wysokości kontraktu.
Tekst ekonomistki i ekspertki Centrum im. Adama Smitha Anny Gołębickiej oraz dyrektora naczelnego w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie Michała Szabelskiego opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 1/2025.
Przeczytaj także: „Co trawi ochronę zdrowia” i „Antymotywatory, czyli co psuje ochronę zdrowia”.
