Leczenie chirurgiczne raka płuca - rozwój technik małoinwazyjnych

• Leczenie chirurgiczne raka płuca pozostaje nadal najskuteczniejszą metodą leczenia, dającą pacjentom szansę na całkowite wyleczenie.
• Do leczenia operacyjnego kwalifikujemy chorych w I, II oraz w wyselekcjonowanych przypadkach w III stopniu zaawansowania choroby ocenianej w skali TNM.
• Standard leczenia operacyjnego pozostaje niezmienny od wielu lat i polega na wykonaniu anatomicznej resekcji miąższu płucnego oraz systemowego usunięcia węzłów chłonnych płucnych i śródpiersia po stronie operowanej.

Resekcja anatomiczna, w zależności od rozległości resekcji płuca – to usunięcie pojedynczego płata płuca, czyli lobektomia, usunięcie dwóch płatów prawego płuca, czyli bilobektomia oraz usunięcie całego płuca czyli pneumonektomia. W przypadku prawego płuca, w zależności od lokalizacji i wielkości guza wykonywana jest lobektomia górna, środkowa lub dolna, a w przypadku zmian przekraczających granice jednego płata – bilobektomia górna lub dolna. Po stronie lewej można wykonać lobektomię górną lub dolną - wyjaśnia w raporcie Modern Healthcare Institute pt. „Szybsze wykrywanie raka płuca – klucz do skuteczniejszego leczenia. Jak to osiągnąć?” dr hab. med. Cezary Piwkowski, prof. UMP, kierownik Kliniki i Oddziału Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii.

Leczenie chirurgiczne raka płuca - alternatywa dla pneumonektomii

Ekspert wyjaśnia, że w przypadku guzów zlokalizowanych centralnie, przywnękowo lub obejmujących wszystkie płaty płuca, konieczne jest wykonanie pneumonektomii, ale zabiegi te wykonuje się coraz rzadziej ze względu na dużą liczbę powikłań pooperacyjnych oraz istotne upośledzenie wydolności oddechowej związane z rozległością resekcji.

“Alternatywą dla pneumonektomii w przypadku niektórych zmian położonych centralnie są skomplikowane resekcje mankietowe, polegające na odcinkowej resekcji nacieczonego nowotworowo fragmentu oskrzela głównego lub pnia tętnicy płucnej i następnie na ich zespoleniu koniec do końca. Zabiegi takie powinny być wykonywane zawsze, jeśli jest to tylko możliwe, ponieważ przy zachowaniu miejscowej radykalności onkologicznej pozwalają uniknąć konieczności usunięcia całego płuca ze wszystkimi tego konsekwencjami" - zwraca uwagę ekspert.

Prof. Cezary Piwkowski na łamach raportu przytacza wyniki dwóch randomizowanych badań, które ukazały się na przełomie lat 2022/2023, oceniających skuteczność wykonania resekcji mniejszej niż usunięcie płata płuca, czyli resekcji pojedynczego lub kilku segmentów płuca w przypadku guzów o średnicy do 2 cm:

“Okazało się, że wyniki odległe leczenia tych chorych są porównywalne do usunięcia całego płata płuca. Uzyskane wyniki niewątpliwie wpłyną na zwiększenie liczby zabiegów segmentektomii wykonywanych w najbliższych latach. Bardzo ważna jest jednak odpowiednia kwalifikacja i planowanie rozległości resekcji, co została podkreślone w opublikowanych wytycznych przez Europejskie Towarzystwo Torakochirurgów (ESTS)”.

Rozległa limfadenektomia nieodzownym elementem zabiegu

Ekspert wyjaśnia, że niezależnie od rodzaju koniecznej resekcji anatomicznej płuca, nieodzownym elementem zabiegu chirurgicznego z powodu raka płuca jest odpowiednio rozległa limfadenektomia, czyli usunięcie węzłów chłonnych płucnych i śródpiersia. Dodaje, że nie ma ona bezpośredniego wpływu na przeżycia odległe chorych na raka płuca, lecz wpływa pośrednio dzięki dokładniejszej ocenie stopnia zaawansowania choroby poprzez wykrycie lub wykluczenie obecności zmian przerzutowych w węzłach chłonnych.

“Stanowi to podstawę do kwalifikacji na zastosowanie pooperacyjnej, uzupełniającej chemioterapii, poprawiającej wyniki odległe u chorych w II lub wyższym stopniu zaawansowania choroby” - precyzuje prof. Cezary Piwkowski.

Leczenie chirurgiczne raka płuca - rozwój technik małoinwazyjnych

Specjalista torakochirurg wyjaśnia, że tak jak zasady rozległości resekcji płuca spełniające warunki miejscowej radykalności onkologicznej u chorych na raka płuca od lat pozostają niezmienne, tak w okresie ostatnich dwudziestu lat nastąpił spektakularny rozwój technik małoinwazyjnych, który w sposób istotny zmniejszył uraz chirurgiczny związany z zabiegiem resekcyjnym płuc.

“Tradycyjny dostęp operacyjny w przypadku zabiegów resekcyjnych płuc – to torakotomia, czyli otwarcie klatki piersiowej z boku na poziomie najczęściej piątego międzyżebrza. Tradycyjna torakotomia tylno-boczna, zapewniająca szeroki dostęp do klatki piersiowej, oprócz nacięcia przestrzeni międzyżebrowej na całej długości i rozwarcia żeber na tym poziomie wiązała się z koniecznością przecięcia dużych grup mięśniowych klatki piersiowej. Zastosowanie intubacji rozdzielnooskrzelowej, pozwalające na wyłączenie z oddychania płuca po stronie operowanej, tym samym ułatwiające dostęp chirurgowi do struktur wnęki płuca, wpłynęło na zmniejszenie rozległości cięcia z zaoszczędzeniem mięśnia najszerszego grzbietu do tzw. torakotomii przednio-bocznej, która obecnie jest tradycyjnym dostępem w większości ośrodków torakochirurgicznych. Niestety długość nacięcia międzyżebrza, konieczność szerokiego rozwarcia żeber z uciskiem na pęczek nerwowo-mięśniowy pozostają niezmienne i są przyczyną największego nasilenia bólu w okresie pooperacyjnym. Z tych powodów dostęp operacyjny na drodze torakotomii jest najbardziej bolesny dla pacjenta w porównaniu ze wszystkimi innymi dostępami ” - wyjaśnia prof. Cezary Piwkowski.

“Stąd wprowadzenie do torakochirurgii małoinwazyjnego dostępu chirurgicznego, pozwalającego znacznie zmniejszyć uraz operacyjny, jakim jest wideotorakoskopia (VATS, video-assisted thoracoscopic surgery), co wiąże się z bardzo wymiernymi korzyściami dla operowanych chorych” - dodaje.

Leczenie chirurgiczne raka płuca - na czym polega wideotorakoskopia?

Przypomina, że dostęp VATS wprowadzony do praktyki klinicznej na początku lat 90- tych był początkowo wykorzystywany do zabiegów diagnostycznych w przypadku chorób płuc, opłucnej i śródpiersia i prostych zabiegów resekcyjnych, jak resekcja klinowa miąższu płucnego, resekcja łagodnych guzów opłucnej i śródpiersia czy do chirurgicznego leczenia nawrotowej odmy opłucnowej.

“Dynamiczny rozwój endoskopowych narzędzi chirurgicznych, a zwłaszcza endostaplerów, spowodował, że pod koniec lat 90-tych wykonano pierwsze zabiegi usunięcia płata płuca z powody raka we wczesnym stopniu zaawansowania metodą VATS” - czytamy w raporcie.

W Polsce pierwszy zabieg VATS lobektomii z powodu raka płuca wykonano w 1999 roku w ośrodku poznańskim.

“Początkowo zabiegi wykonywane tą metodą budziły wiele wątpliwości zarówno co do jej bezpieczeństwa, jak i skuteczności onkologicznej. Obserwowany w kolejnych latach stały wzrost liczby publikacji prezentujących wyniki leczenia chorych operowanych z powodu raka płuca metodą VATS potwierdził, że jest to bezpieczna metoda operacyjna a wyniki odległe są porównywalne do wyników chorych operowanych na drodze klasycznej torakotomii. Jednocześnie zastosowanie małoinwazyjnego dostępu operacyjnego VATS wiąże się z szeregiem korzyści dla chorych operowanych tą metodą, takich jak istotne zmniejszenie bólu w okresie pooperacyjnym, zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych, istotne zmniejszenie ryzyka zgonu po zabiegu, skrócenie czasu pobytu w szpitalu po zabiegu, krótszy okres rehabilitacji pooperacyjnej i szybszy powrót do pełnej sprawności, lepsza tolerancja pooperacyjnej chemioterapii oraz lepszy efekt kosmetyczny i wysoka akceptacja wśród pacjentów” - wymienia prof. Cezary Piwkowski wyjaśnia, na czym polega ten zabieg:

“Zabieg VATS lobektomii wykonuje się poprzez cięcie o długości 4-5 cm na poziomie IV lub V międzyżebrza bez zastosowania żadnego typu rozwarcia żeber (tzw. dostęp roboczy) oraz poprzez dodatkowe porty w liczbie od jednego do trzech. Liczba portów jest zależna od stosowanej techniki operacyjnej. W ostatnich latach dużą popularność zdobyła technika jednoportowa, wykorzystująca jedynie dostęp roboczy podczas zabiegu, jednak niezależnie od liczby zastosowanych portów nie stwierdzono istotnych różnic klinicznych w przebiegu pooperacyjnym. Technika resekcji anatomicznej płuca polega na selektywnym zaopatrzeniu wszystkich elementów anatomicznych, czyli w zależności od rodzaju resekcji odpowiednich żył płucnych, gałęzi tętnicy płucnej i oskrzela. Wszystkie te elementy zaopatrywane są za pomocą endostaplerów, których ładunki dostosowane są do grubości i charakteru zaopatrywanych struktur. W przypadku mniejszych gałęzi naczyń płucnych wykorzystywane są klipsy naczyniowe lub narzędzia wysokiej energii. Oczywiście w każdym przypadku obowiązuje konieczność wykonania limfadenektomii”.

Wideotorakoskopia w Polsce

Prof. Cezary Piwkowski zwraca uwagę, że coraz powszechniejsze opanowanie nowej techniki operacyjnej wideotorakoskopowych resekcji anatomicznych płuca w powiązaniu z wymierną poprawą wyników leczenia spowodował w ostatnich latach dynamiczny wzrost liczby zabiegów VATS na całym świecie:

“W wiodących ośrodkach torakochirurgicznych na świecie jest to obecnie dominująca technika operacyjna w przypadku chirurgicznego leczenia raka płuca, jak i innych nowotworów klatki piersiowej. W Polsce do 2009 roku zabiegi VATS lobektomii wykonywane były jedynie w Poznaniu, a ich liczba nie była wielka. Wynikało to zarówno z konieczności opanowania nowej techniki operacyjnej, jak i z przyczyn ekonomicznych, związanych ze zdecydowanie wyższymi kosztami bezpośrednimi zabiegu VATS w porównaniu do tego samego zabiegu wykonywanego na drodze torakotomii”.

Ekspert dodaje, że od 2009 roku zabiegi wideotorakoskopowych resekcji anatomicznych płuc zaczęły być wykonywane również w innych ośrodkach torakochirurgicznych w Polsce, a ich liczba systematycznie rosła w kolejnych latach.

“Obecnie w skali całego kraju prawie połowa zabiegów resekcyjnych z powodu raka płuca jest wykonywana metodą VATS, a w kilku wiodących ośrodkach znakomita większość resekcji jest wykonywana małoinwazyjną metodą VATS (od 65 proc. do 85 proc. zabiegów). Stawia to polską torakochirurgię w czołówce krajów europejskich. Według danych z bazy Europejskiego Towarzystwa Torakochirurgów (ESTS) 42 proc. resekcji płuc z powodu NDRP w Europie jest wykonywanych metodą VATS. Zmienia to całkowicie paradygmat kwalifikacji do leczenia operacyjnego chorych na raka płuca. Obecnie metoda VATS jest w każdym przypadku metodą pierwszego wyboru. Jedynie miejscowe zaawansowanie choroby, konieczność wykonania skomplikowanych resekcji mankietowych lub inne czynniki miejscowe mogą wymagać zastosowania dostępu klasycznego czyli torakotomii” - podsumowuje ekspert.

Źródło: raport Modern Healthcare Institute pt. „Szybsze wykrywanie raka płuca – klucz do skuteczniejszego leczenia. Jak to osiągnąć?”

PRZECZYTAJ TAKŻE: Rak płuca - leczenie okołooperacyjne jest kluczem do uzyskania lepszych rokowań