• - Znaczna część ryzyka prawnego jest pochodną niskiej jakości przepisów. Niektóre z nich możemy doprecyzować w regulaminach podmiotów leczniczych – zauważa mec. Tymiński
• - Przy zarządzaniu ryzykiem prawnym najlepiej współpracować z podmiotami, które się tym profesjonalnie zajmują – przyznaje
• - Konieczne jest przy tym monitorowanie dokumentacji, procesów i procedur. Profilaktyczne ułożenie pewnych rzeczy pozwala uniknąć wielu negatywnych zdarzeń

Ryzyko prawne w podmiocie leczniczym

Pierwszy w tym roku webinar EIB SA, przeznaczony m.in. dla kadry zarządzającej podmiotami leczniczymi, poprowadził dr hab. n. praw. Radosław Tymiński. To radca prawny, ekspert prawa medycznego i farmaceutycznego, właściciel „Kancelarii r.p. Radosław Tymiński”, członek Polskiego Towarzystwa Prawa Medycznego oraz Pan European Organisation of Personal Injury Lawyers i wykładowca akademicki. Tymiński i jego kancelaria specjalizują się w prawie medycznym, farmaceutycznym, karnym i cywilnym.

Marcowe spotkanie w ramach cyklicznych webinarów EIB SA poświęcone zostało zarządzaniu ryzkiem prawnym w podmiocie leczniczym. Jak zauważył mec. Tymiński, temat ten jest nieco lekceważony.

- Tymczasem ryzyko jest nieodzownie wpisane w nasze życie i będzie to coraz ważniejszy temat. Nie wiemy tak naprawdę, czy w Polsce będzie system no fault, czy będzie prawdziwa ustawa o jakości w ochronie zdrowia. Na marginesie mogę powiedzieć, że to co obecnie nazywamy ustawą o jakości w ochronie zdrowia, jest pewnego rodzaju nieporozumieniem. Nie można mówić o jakości, jeżeli nie zdefiniuje się tego czym jest jakość – zauważył ekspert. Jak kontynuował, aby mówić o zarządzaniu ryzykiem w podmiotach leczniczych, najpierw trzeba zbudować siatkę pojęciową.

- Mamy różne rodzaje ryzyk: rynkowe, finansowe, ryzyko operacyjne związane z działalnością, ryzyko inwestycyjne, rekrutacyjne i wreszcie prawne. Różnią się tym, że np. ryzyko rynkowe dotyczy tylko uczestników rynku, jest związane ze zmianami cen i trendów. Bardzo mocno je widać w pewnych dziedzinach, które Narodowy Fundusz Zdrowia może dofinansowywać czy zmieniać zasady finansowania i to jest właśnie potężne ryzyko rynkowe. Ryzyko finansowe, związane jest z obsługą kredytów, spłatami zadłużeń, z niedotrzymywaniem umów  - wyjaśniał mecenas.

Tłumaczył dalej, że ryzyko operacyjne dotyczy niesprawnego systemu, błędów, przestojów czy niekompetencji, a ryzyko inwestycyjne nieefektywnych zakupów i niepewnych inwestycji.  Ryzyko rekrutacyjne to np. naruszenie dobrego imienia podmiotu leczniczego, negatywne komentarze. Te ryzyka są ze sobą powiązane. Ryzyko prawne, które było tematem wykładu, wynika ze stanowienia lub stosowania prawa.

Definiowanie ryzyka prawnego

Pojęcie ryzyka prawnego różnie się definiuje, definicji jest co najmniej kilkadziesiąt.

- Najprościej rzecz ujmując, ryzyko prawne to prawdopodobieństwa poniesienia strat materialnych i niematerialnych wskutek czynników, związanych ze stanowieniem prawa lub stosowaniem prawa. Mamy do czynienia z pewnego rodzaju prawdopodobieństwem, czyli nie mówimy nigdy o pewności ich poniesienia, tylko o pewnej możliwości – zaznaczył ekspert.

Doświadczenie mecenasa pokazuje, że z reguły w podmiocie leczniczym na zarządzanie ryzykiem prawnym jest najmniej miejsca.

- Wydaje się, że jeśli mamy prawnika w podmiocie leczniczym to on rozwiązuje pewne problemy związane z ryzykiem prawnym. Tymczasem on zajmuje się głównie bieżącą obsługą działalności podmiotu leczniczego: przygotowaniem umowy lub wypowiedzenia do umowy, opisem zamówienia publicznego etc. Najczęściej nie jest ekspertem prawa medycznego i nie zajmuje się ryzykiem prawnym – stwierdził mec. Tymiński.

Dlaczego podmioty lecznicze powinny zarządzać ryzykiem prawnym? Jak wskazał mec. Tymiński, po pierwsze naturalnym argumentem jest to, że podmioty lecznicze chcą uniknąć procesów sądowych, grzywien, kar. To aspekt biznesowy, czyli uniknięcie strat finansowych, kar , w tym z NFZ.

- Druga przyczyna jest personalna, dyrektorzy unikają dzięki temu odwołania i to jest bardzo często motywator. Mamy też inny, jakim jest uniknięcie oskarżeń kryminalnych, za niegospodarność czy niedopełnienie obowiązków. Jeżeli na przykład dojdzie do poważnego w skutkach błędu medycznego, dyrektor podmiotu leczniczego ma obowiązek powiadomić organy wymiaru sprawiedliwości – wyjaśniał ekspert. - Mamy też jako motywator coś co jest dla nas coraz ważniejsze, czyli uniknięcie szkód wizerunkowych, choć nieco inaczej wygląda to w placówkach publicznych, a inaczej w prywatnych, zwłaszcza w większych miastach.

Skutki braku zarządzania ryzykiem w podmiotach leczniczych

Mecenas Tymiński wskazał też, jakie są skutki braku zarządzania ryzykiem. Jako pierwszy wymienił  nagły i nieprzewidywalny wzrost kosztów działalności, np. poprzez kary za błędy medyczne. Sumy mogą być niebagatelne, historia notuje nawet 5 mln zł kary w Polsce dla szpitala.

- Może też się zdarzyć to, że rośnie nam ryzyko rekrutacyjne, czyli zagrożenie dla naszej reputacji – wyjaśniał. - Jednym z głównych elementów zarządzania ryzykiem prawnym i zarządzania w ogóle tymi kwestiami jest ocena opinii internetowych. To nie tylko zagrożenie dla reputacji, to również szansa.  W opiniach często pojawia się bardzo istotny feedback, co można poprawić w naszej działalności.

Jak dodał, jeżeli nie będziemy zarządzać ryzykiem prawnym, możemy doprowadzić do paraliżu decyzyjnego. - Widać to na przykładzie kontraktów zawieranych z lekarzami, które często są źle formułowane, a efektem tego jest paraliż decyzyjny – podkreślił. - Kolejna kwestia, która może nam przysporzyć problemów, to zjawisko medycyny defensywnej: wykonujemy masę badań pacjentom i czynności, które mają tylko i wyłącznie przedłużyć czas na podjęcie decyzji. Zarządzanie ryzykiem prawnym z mojej perspektywy to również przegląd badań, które należy wykonywać w podmiocie leczniczy, aby ograniczyć zjawisko medycyny defensywnej.

Ponadto, jak wskazał mecenas, brak zarządzania ryzykiem prawnym to eskalacja żądań płacowych.

- Zdarza się, że kierownicy podmiotów leczniczych stają wobec eskalacji tych żądań, odejściem z pracy i kryzysem kadrowym. Tym też można zarządzać. Do tego wzrost kosztów obsługi prawnej specjalistycznej: nie ulega wątpliwości że brak zarządzania ryzykiem prawnym w aspekcie długofalowym powoduje że rosną nam koszty obsługi prawnej - zaznaczył.

Źródła ryzyka prawnego w podmiotach leczniczych

Jak wyjaśniał mec. Tymiński, są cztery podstawowe źródła ryzyka prawnego:

•  ryzyko wynikające z przepisów (nagła zmiana regulacji, ich niezrozumiałość, nieskuteczność)
• ryzyko wynikające z umów (brak umowy, kiedy jest potrzebna; nieprawidłowa umowa, wysokie kary umowne czy niedookreślone przepisy umowy)
• ryzyko wynikające z dokumentacji (np. brak potrzebnej dokumentacji, brak aktualnych przeglądów serwisowych, niezgodne z przepisami prawa czy wymogami NFZ prowadzenie dokumentacji czy nieadekwatne procesowo prowadzenie dokumentacji)
• ryzyko wynikające ze sporów sądowych (ryzyko wejścia w długotrwały spór, ryzyko wysokiego przegrania sprawy, ryzyko związane z ugodą czy ryzyko utraty reputacji itp.)

Co do ryzyk związanych z częstymi zmianami prawa mecenas przytoczył liczby. Otóż w polskim systemie przepisy zmieniają się niesamowicie często: w 2022 roku weszło w życie 31000 stron aktów prawnych, a więc statystycznie około 85 stron i 350 przepisów na każdy dzień. Podstawowa ustawa o działalności leczniczej miała aż 58 zmian w ciągu 12 lat. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w ciągu 26 lat zmieniała się 125 razy, a ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej 264 razy w ciągu 19 lat.

- Co miesiąc zmieniają się nasze podstawy działalności i to jest ogromne ryzyko. To jak nim zarządzać? Można oczywiście wynająć  wyspecjalizowaną obsługę prawną. Ale trzeba też monitorować zmiany prawne, aktualizować wewnętrzne dokumenty i wzorce, przygotowywać się do zmian – zaznaczył ekspert.

Jeśli chodzi o ryzyka wynikające z umów, ekspert zwrócił uwagę na nieprawidłową treść kontraktów z lekarzami.

- Strony kontraktu mogą ułożyć stosunek prawny według swojego uznania. W praktyce to oznacza, że w umowie można uregulować bardzo wiele kwestii. Ja napotykam wiele błędów. Dość często spotykam w umowie, że lekarz zobowiązuje się do zapewnienia we własnym zakresie ciągłości świadczenia usług zdrowotnych. W ten sposób lekarzom przekazujemy wymóg zapewnienia ciągłości, zatem jeśli przyjmie pacjenta to nie może iść na urlop. Drugi aspekt sprawy, często pomijany: taki lekarz nie będzie wypoczęty. To bardzo niebezpieczny przepis i powinien brzmieć kompletnie inaczej, że lekarz zobowiązuje się do nieopuszczania miejsca świadczeń zdrowotnych do momentu przekazania ich udzielania – posiłkował się przykładem mec. Tymiński.

Ekspert zalecił, aby ubezpieczyć się od ryzyk w ogóle oraz dokonać audytu umów personelu medycznego pod kątem ryzyka prawnego.

- Powinien go wykonać, ktoś kto się na tym zna, rozumie, uczestniczy w procesach, widzi kto za co odpowiada, jakie argumenty się pojawiają – zaznaczył. Dodał, że niezwykle istotne są też szkolenia z dokumentacji medycznej, ale nie tylko pod względem wymogów formalnych, ale też pod względem zabezpieczenia się przed nieuzasadnionymi roszczeniami pacjentów, kiedy i jakie informacje powinniśmy do niej wpisywać audytować dokumentację medyczną.

 

Ryzyka wynikające ze sporów sądowych

W Polsce jest łatwo wejść w spór sądowy i niewiele to kosztuje. Sprawa cywilna przeciwko szpitalowi to 5 proc. wartości przedmiotu sporu. Ale to teoria. W praktyce pacjenci są zwalniani z kosztów sądowych.

- Mamy dość dużą liczbę skarg do Rzecznika Praw Pacjenta, który prowadzi też dużą liczbę postępowań w sprawach indywidualnych.  Spraw karnych jest dość mało. W roku 2021 było 216, w 2023 – 140. Jedna sprawa na 150 kończy się skierowaniem aktu oskarżenia, ale to nie są skazania, których jest jeszcze o wiele mniej – wyliczał mec. Tymiński.

Jak zaznaczył, jeśli chodzi o zarządzanie tym rodzajem ryzyka, w piśmiennictwie podaje się, że błędy medyczne są trzecią co do częstości przyczyną zgonów.

- Samo nieprawidłowe przepisywanie leków powoduje około 200 tysięcy zgonów w Unii, w Stanach 128 tysięcy, w Wielkiej Brytanii 22 tysiące. W Polsce 12 proc. pacjentów POZ ma nieprawidłowo przepisywane lub monitorowane leki, a 6 proc. pacjentów ma w ogóle niepotrzebne leki. Jeśli chodzi o szpitale, na każde 100 zleceń mamy ponad 5 błędów, tyle że pacjenci są ich nieświadomi, prawnicy są ich nieświadomi, a jedynie 7 proc. błędnie zleconych leków w szpitalu powoduje poważne interakcje – przekazał ekspert.

Jak wskazał, zarządzanie tym rodzajem ryzyka może odbywać się na różne sposoby. Kwestią kluczową jest monitorowanie procesów w podmiocie leczniczym.

Kolejna istotna rzecz to kwoty odszkodowań za błędy medyczne. Z badań, które mec. Tymiński przeprowadził wspólnie ze swoją studentką wyszło, że średnio pacjenci wygrywają 45 proc. wniesionych spraw cywilnych i średnio otrzymują 115 tys. zł. Zdarzają się też o wiele wyższe, nawet milionowe odszkodowania.

Podstawowe narzędzia zarządzania ryzykiem prawnym w sporach sądowych

Jest ich kilka. Mec. Tymiński wymienił współpracę z kancelarią specjalistyczną lub zatrudnienie specjalisty do spraw prawa medycznego. Jak przeprowadzić badanie ryzyka w trakcie sprawy lub przed jej wszczęciem?

- Ja w powszechnie dostępnych bazach orzeczeń porównuję sprawy, opisy stanów faktycznych, wysyłam informacje do pewnej grupy prawników, którzy się tym zajmują, jestem też członkiem Polskiego Towarzystwa Prawa Medycznego, gdzie wymieniamy się informacjami i z reguły na podstawie danych mogę dokonać porównania wysokości odszkodowania. Ale mamy też drugi aspekt, który jest trudniejszy: ocena ryzyka związanego ze sprawą pod względem procesowym. To narzędzie jest ważne, a pamiętajmy, że prawnik w podmiocie leczniczym nie jest specjalistą prawa medycznego, tymczasem kancelarie, które pozywają podmioty lecznicze, to najczęściej kancelarie specjalistyczne w zakresie prawa medycznego czy farmaceutycznego. Głównym celem specjalistycznej kancelarii obsługującej szpital jest obsługa w zakresie redukcji ryzyka roszczeń i redukcji ryzyka przegrania sprawy sądowej – podkreślił mecenas.

Drugie narzędzie, jak wyliczał, to monitoring zmian prawnych.

- Często te zmiany pozostają niezauważone przez lekarzy przez długi czas, z kolei zmiany w zakresie wycen czy zasad dokumentowania pewnych procedur na NFZ przeważnie dopiero dochodzą do świadomości lekarzy, gdy jest kontrola z NFZ i nagle się okazuje, że trzeba zapłacić wysoką karę, bo ktoś nieprawidłowo dokumentował procedury – wyjaśniał ekspert.

Jak dodał, kolejnym narzędziem jest wyznaczenie wśród kadry kierowniczej odpowiedzialności za najważniejsze ryzyka prawne, przypisanie jej do konkretnych osób i egzekwowanie jego wykonania.

Ponadto wymienił audyty dokumentacji medycznej, które trzeba wykonywać cyklicznie, przekrojowo, minimum co pół roku, a wnioski wysyłać lekarzom. Oczywiście najlepiej byłoby je wykonywać na bieżąco, co miesiąc monitorować dokumentację.

Wśród kolejnych narzędzi są audyty umów, audyty procedur postępowania i dokumentów wewnętrznych.

- Większość podmiotów leczniczych nie zdaje sobie sprawy, że regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego jest bardzo ważnym dokumentem, w którym możemy opisać pewne rzeczy, zasady, ustalić nasze wewnętrzne standardy i później ich wymagać od lekarzy czy pracowników. Niestety często widzę regulaminy sprzed kilku lat,  czasem powołujące się na nieobowiązujące już  ustawy.

Kolejne narzędzie wskazane przez mecenasa to księga zachowań, czyli opis naszego zachowania w tych sytuacjach, które najczęściej nam grożą.

- Powinniśmy stworzyć opis tego, co dokładnie robimy, kto co robi, gdzie i do kogo dzwoni w sytuacjach najbardziej skrajnych ale prawdopodobnych problemów, które mogą nas spotkać – wskazał.

Inne cenne narzędzie to pisemna ocena ryzyka poszczególnych działań: jeżeli chcemy podjąć jakąś decyzję, która może wiązać się z ryzykiem prawnym, to pisemna ocena ryzyka poszczególnych działań pozwoli dyrektorowi podjąć właściwą decyzję. Wśród takich działań wymienił ochronę danych osobowych, cyberbezpieczeństwo, coraz większą liczba roszczeń pacjentów.

*

Kolejne spotkanie z ekspertem w ramach cyklu webinarów EIBMedMeets’24 już 25 kwietnia. Prowadzić je będzie prof. Monika Wałachowska, a poświęcone zostanie tematowi praw pacjenta w dobie rozwoju technologicznego. https://eib.clickmeeting.com/prawa-pacjenta-a-postep-technologiczny/register

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• EIB
• RADOSŁAW TYMIŃSKI
• NO-FAULT