Analogi GLP-1 wydłużają życie w zdrowiu chorym na cukrzycę typu 2

Jak analogi GLP-1 zmieniły podejście do leczenia chorych na cukrzycę typu 2?

Analogi glukagonopodobnego peptydu 1 są inkretynami, czyli hormonami wydzielanymi w przewodzie pokarmowym, które wpływają na funkcję komórek beta w zakresie sekrecji insuliny. To podzbiór szerszej grupy agonistów receptora dla GLP-1, a jeszcze szerszym zbiorem są wspomniane inkretyny. Do inkretyn, oprócz agonistów receptora dla GLP-1 i analogów GLP-1, należą również inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4) oraz nowa cząsteczka, która jest podwójnym agonistą receptora dla GLP-1 i GIP.

Zmiana podejścia do leczenia cukrzycy typu 2 zaczęła się od odkrycia efektu inkretynowego. Następujące po tym badania doprowadziły do opracowania leków, które naprawiają defekt, obserwowany w cukrzycy typu 2, ale też u osób otyłych w zakresie układu inkretynowego. Nie ulega wątpliwości, że przełomem terapeutycznym w cukrzycy było pojawienie się analogów GLP-1. W badaniach klinicznych wykazano, że te leki nie tylko wpływają na tak ważne elementy leczenia w cukrzycy, jak redukcja nadmiernej masy ciała, poprawa glikemii i ciśnienia krwi oraz lipidów, ale też wydłużają życie chorym.

Pojawienie się analogów GLP-1 wywróciło do góry nogami podejście do leczenia cukrzycy typu 2. Przedtem postępowanie było krokowe, czyli po rozpoznaniu cukrzycy typu 2 rozpoczynaliśmy leczenie farmakologiczne metforminą, łącznie z leczeniem behawioralnym. Tak było przez wiele lat. Natomiast obecnie podejście jest inne. Po rozpoznaniu cukrzycy typu 2 oceniamy ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta, sprawdzając, czy nie ma on niewydolności serca, przewlekłej choroby nerek. Jeśli odpowiedź jest twierdząca, klasyfikujemy chorego do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, z przewlekłą chorobą nerek i/lub niewydolnością serca.

Taki pacjent już na starcie terapii powinien otrzymać nie jeden, ale dwa albo nawet trzy leki (szczególnie gdy jest stwierdzona niewydolność serca, przewlekła choroba serca). Oprócz analogów GLP-1, powinien on jeszcze mieć zaleconą flozynę, niezależnie od tego, czy dostanie, czy nie metforminę.

Czy takie wielokierunkowe korzystne działanie ma podawany doustnie semaglutyd?

To kolejny przełom, który dokonał się w farmakoterapii cukrzycy. Analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu-1 semaglutyd ma formułę, która pozwala przyjmować lek doustnie. To pierwsza taka tabletka. Oczywiście jest pewien rytuał przyjmowania tego leku: na czczo, 30 minut przed jedzeniem, popijając niewielką, a nawet sprecyzowaną do 120 ml, ilością wody.

Tak przyjęty peptyd faktycznie działa i przynosi efekty plejotropowe. Nie tylko poprawia wartości glikemii, ale pozwala zredukować nadmierną masę ciała. Korzystnie wpływa na ciśnienie tętnicze, profil lipidów, działa prewencyjne w zakresie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. To wielorakie, korzystne oddziaływanie semaglutydu można sprowadzić do poznanych już mechanizmów działania analogów GLP-1. Molekularnym mechanizmem, który jest odpowiedzialny za to zjawisko, jest ingerencja w samą energetykę komórek, przede wszystkim posiadających na swojej powierzchni receptor dla analogu GLP-1. Wpływ na to ma aktywacja kluczowego enzymu AMP-kinazy, czyli takiego sensora komórkowego, decydującego o żywotności każdej komórki, o mitogenezie i równowadze energetycznej definiowanej funkcją i liczbą mitochondriów. Te mechanizmy są względem analogów GLP-1 dosyć dobrze poznane i te właściwości ma też doustny semaglutyd.

Analogi GLP-1, w tym doustny semaglutyd, są więc nie tylko preparatami przeciwhiperglikemicznymi i redukującymi nadmierną masę ciała, ale również lekami kardionaczyniowoprotekcyjnymi i nefroprotekcyjnymi. Obniżają ciśnienie tętnicze krwi oraz korzystnie wpływają na lipidy, więc ich stosowanie jest wskazane u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych i nerkowych.

Jakie miejsce zajmuje semaglutyd w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego? Na jakim etapie terapii powinien być ordynowany?

Wskazania rejestracyjne semaglutydu pokrywają się z korzyściami klinicznymi. Jeżeli zatem są wskazania do jego zastosowania u chorego na cukrzycę typu 2, to im wcześniej to nastąpi, tym większą mamy szansę, by w wymierny sposób wpłynąć na przedłużenie życia pacjentowi, życia w zdrowiu. Pamiętajmy, że co innego jest czas przeżycia, a co innego czas przeżycia w zdrowiu.

Mamy dowody naukowe, że im wcześniej rozpoczniemy dobre leczenie cukrzycy typu 2, z osiąganiem korzystnych efektów glikemicznych, tym większa jest szansa na to, że pacjent będzie dłużej żył w zdrowiu. Docelową grupą pacjentów z cukrzycą typu 2, odnoszących korzyści z doustnego stosowania semaglutydu, są osoby z nadwagą, otyłością. Im wcześniej zaczniemy leczyć tych chorych, kiedy są wskazania, tym lepiej.

Czy doustna forma podania leku ma wpływ na compliance?

Są osoby, dla których konieczność wykonania iniekcji zawsze będzie sprawiała, że czują się bardziej chorzy. Trzeba się wczuć w sytuację pacjenta, rozważając iniekcję versus przyjęcie tabletki. Wspomniany rytuał połykania tej tabletki u pacjenta zmotywowanego to jest wręcz element, który pozwala lepiej zapamiętać, że ten lek trzeba przyjąć. Drugą sprawą jest też ułatwienie dla lekarzy, prościej jest bowiem przepisać tabletki, a edukacja pacjenta w zakresie dokonywania iniekcji leku wymaga więcej czasu. W przypadku doustnej formy leku wystarczy wytłumaczyć pacjentowi, jak przyjmować tabletki, aby dobrze działały.